Polypper i tarmen er godartede neoplasmer, der ofte lokaliseres på dens indre vægge, som i andre hule organer. Sådanne udvækster dannes fra kirtelepitelet og stikker ind i tarmens lumen, nogle gange holdes de på benet, og nogle gange er det fraværende, og så taler de om polypper på en bred base.
Intestinale polypper klassificeres som precancerøse sygdomme, da de ofte gennemgår ondartet degeneration (især med den arvelige form for polypose). Derfor, når de findes i tarmen, anbefaler læger utvetydigt kirurgisk fjernelse. Problemer med at diagnosticere sygdommen ligger i det faktum, at polypper giver milde symptomer, skønt det undertiden er muligt at mistænke for deres tilstedeværelse i henhold til et antal kliniske tegn (oppustethed, forstoppelse, kløe og en fremmedlegemsfølelse i anus).
Formationernes konsistens er blød, ligesom formen kan varieres: sfærisk, forgrenet, svampeformet. Oftest dannes der vækster i endetarmen eller i den nedre del af tyktarmen. I den højere tarm er polypper ekstremt sjældne. F.eks. Detekteres kun i 0,15% af tilfældene i tolvfingertarmen. Deres farve varierer, kan være mørkerød, rødgrå med en gul farvetone. Undertiden findes slim på overfladen af polypper.
Ifølge statistikker er intestinal polypose en almindelig sygdom. Cirka 10% af mennesker, der har krydset linjen ved 40 år gammel, har godartede tumorer i tarmen. Derudover dannes de 1,5 gange oftere hos mænd. Jo hurtigere patologien opdages, jo større er chancerne for at forhindre malignitet. Ofte hjælper dette med at udføre en fækal okkult blodprøve. Når operationen til fjernelse af polypper fra tarmen udføres rettidigt, bliver den i 90% af tilfældene nøglen til menneskelig overlevelse.
Symptomer på polypper i tarmen
Det er ofte umuligt at mistænke tilstedeværelsen af en polyp for visse symptomer, hvilket er forbundet med fraværet af specifikke kliniske manifestationer af patologien. Graden af deres sværhedsgrad afhænger af størrelsen på formationen, hvor nøjagtigt i tarmen de befinder sig, og også af, om deres malignitet er forekommet eller ej..
Blandt de mulige symptomer på polypper i tarmen:
Isolering af slim og blod, som oftest observeres i nærvær af villøse adenomer;
Hvis polypperne er imponerende i størrelse, klager patienten over periodisk forekommende smerter, der er trangt i naturen. De forekommer i underlivet. Derudover observeres slim og blod, og forstoppelse forekommer, der fortsætter som en tarmobstruktion. Ofte med store polypper oplever en person en fremmedlegemsfølelse i anus;
Parallelt med polypper har patienten ofte andre patologier i fordøjelseskanalen, der får ham til at gennemgå en fuld undersøgelse, hvor en neoplasma ved et uheld opdages;
Udviklingen af tyktarmskræft forekommer 5-15 år efter dannelsen af en villøs adenomatøs polyp. Malignitet forekommer i 90% af tilfældene;
De åbenlyse symptomer på polypper er konstante forstyrrelser af peristaltik. Det kan være både diarré og forstoppelse. Jo større dannelse, desto oftere forekommer forstoppelse, da tarmens lumen indsnævres. Som et resultat dannes der en delvis tarmobstruktion;
Patienten kan opleve en følelse af mavenes fylde, lide af bøjning og kvalme;
Med forekomsten af smerter i tarmen kan starten på den inflammatoriske proces mistænkes;
En presserende årsag til at kontakte en læge er starten på blødning fra anus. Dette er et forholdsvis alvorligt symptom og kan indikere en ondartet proces i tarmen;
Hvis polyppen har et langt ben, kan det stikke ud fra anus, selvom dette er ret sjældent;
Hypokalæmi er resultatet af forstyrrelse af tarmen på grund af tilstedeværelsen af store polypper i den med processer med en fingerformet form. De udskiller en betydelig mængde salt og vand og stimulerer derved voldelig diarré. Dette fører til et fald i kaliumniveauet i blodet.
Årsager til polypper i tarmen
Moderne medicin har ikke entydige data om tarmpolyposens etiologi.
Der er dog visse teorier, der antyder mekanismen for udvikling af sygdommen:
Kronisk betændelse i tarmvæggen. Det er blevet konstateret, at polypper ikke kan begynde at dannes i sunde væv. Derfor synes en sådan antagelse om årsagen til deres forekomst mest åbenlyst. Inflammatoriske processer, der forekommer i slimhinden, får epitelet til at regenerere hurtigere, og dette kan resultere i ukontrolleret vækst. Derudover peger forskere på forholdet mellem dannelse af tarmpolypper og sygdomme som dysenteri, ulcerøs colitis, tyfusfeber, enteritis, proctosigmoiditis. Grundlaget for denne hypotese er forsvinden af gentagelse af polypose efter at have fjernet disse sygdomme. Derudover kan forstoppelse og intestinal dyskinesi provokere væksten af polypper. Det viste sig, at polypøse vækster oftere findes på stedet i tarmen, hvor afføring var stillestående, og der var mikrotraumas;
Globale sundhedsmæssige problemer i størstedelen af befolkningen i forbindelse med miljøforringelse. Det er ret vanskeligt ikke at bemærke det svækkede helbred hos moderne mennesker. Dette gælder især for børn. Antallet af babyer med svære medfødte patologier stiger konstant. Mange børn lider af sygdomme, der tidligere kun var iboende for mennesker i alderdom. Dannelsen af polypper påvirkes også af faktorer som forbrug af fødevarer med kemikalier, fysisk inaktivitet, mangel på frisk luft i levevilkårene i byen, alkoholmisbrug, rygning, overtrædelse af kosten;
Patologi i fordøjelsessystemet og blodkar. Tilstanden i tarmslimhinden er i vid udstrækning afhængig af blodkar. Varicose og divertikulær sygdom, åreforkalkning påvirkes negativt. Patologien i fordøjelsessystemet (gastrisk mavesår, gastritis, pancreatitis, cholecystitis og andre) kan kun påvirke tarmens helbred;
Genetik. Vejet arvelighed antages at have indflydelse på udviklingen af sygdommen. Dette bekræftes af det faktum, at selv på baggrund af absolut sundhed findes polypøs vækst hos nogle børn. Forskere forklarer dette med et genetisk program, der får nogle dele af tarmen til at fungere anderledes;
Embryon teori. Forskere antager, at de områder i tarmen, hvor dannelsen af polypper forekommer, forkert blev dannet under intrauterin udvikling. Symptomerne på sygdommen begynder at manifestere sig noget senere som følge af påvirkningen af yderligere negative faktorer;
Fødevareallergi, glutenintolerance. Hvis der kun for et par årtier siden var et problem som glutenintolerance en sjældenhed, lider flere og flere børn af denne form for madallergi. Når produkter, der indeholder dette protein, kommer ind i kroppen, begynder immunsystemet at reagere voldsomt på det. Hun opfatter gluten som et fremmed middel, hvilket fører til skader på slimhindens foring i tarmen. Hvis du ignorerer et utilstrækkeligt immunrespons, står en person over for alvorlige sundhedsmæssige problemer, herunder tarmkræft og udvikling af osteoporose.
Ud over det faktum, at der er almindelige årsager til udviklingen af polypper i tarmen, er de mest sandsynlige faktorer for deres dannelse i forskellige afdelinger blevet fremført, for eksempel:
Sjældent dannede polyposisvækster i tolvfingertarmen skyldes ofte gastritis med øget surhedsgrad, cholecystitis eller cholelithiasis. Alderen på patienter varierer i intervallet fra 30 til 60 år;
Endnu sjældnere opdages formationer i tyndtarmshulen. På samme tid kombineres de med polypper i andre dele af tarmen og i maven, oftere diagnosticeret hos kvinder i alderen 20 til 60 år. Udviklingen af vækster kan udløses af flere faktorer, blandt hvilke den inflammatoriske proces fører;
Formationer, der findes i tyktarmen, er oftest resultatet af negativ arvelighed..
Hvad er sandsynligheden for, at en polyp degenererer til tarmkræft?
Cirka 75% af alle polypøse formationer, der findes i tarmen, har evnen til malignitet. Sådanne vækster kaldes adenomatøs. For at bestemme subtypen af en adenomatøs polyp er det nødvendigt at undersøge den under et mikroskop. Polypper kan være rørformede, glandular-villous eller simpelthen villous. Den mest gunstige prognose med hensyn til malignitet er givet ved rørformationer. Villøse polypper - den farligste og oftest degenererede til kræft.
Hvorvidt polypen truer ondartethed påvirkes derudover af størrelsen på formationen. Jo større den er, jo højere er risikoen. Når væksten i volumen overstiger 20 mm, blandes truslen med 20%. På grund af det faktum, at selv de mindste polypper stiger konstant, skal de fjernes umiddelbart efter detektion.
Der er også sådanne sorter af polypper, der ikke er truet med malignitet - disse er hyperplastiske, inflammatoriske og hamartomer.
Adenomatøse formationer er de farligste. De har et stort malignitetspotentiale..
Store polypper degenererer ondartet med en større grad af sandsynlighed.
Kolonoskopi, sigmoidoskopi og sigmoidoskopi er diagnostiske procedurer, der er obligatoriske for regelmæssig passage for personer over 50 år, der har en farlig arvelighed. Hvis der ikke påvises vækster, anbefales det næste gang at komme til klinikken om to år;
Efter eliminering af den adenomatøse dannelse vises en person en regelmæssig undersøgelse for at identificere nye polypper i tarmen;
Moderne medicin har specielle tests til diagnosticering af en arvelig disponering for udviklingen af tarmkræft. Denne teknik gør det muligt rettidigt at forhindre onkologisk degeneration af polypper.
Diagnose af en polyp i tarmen
Sygdommens tidlige fase giver ikke livlige symptomer, så de fleste udviklede lande har indført en obligatorisk årlig levering af fæces for at opdage skjult blod i den. Denne analyse giver dig mulighed for at registrere selv usynlige blodpartikler, der kommer ud med fæces under tarmbevægelser. Ikke desto mindre kan selv et negativt testresultat ikke indikere, at der tydeligvis ikke er nogen polyp i tarmen.
Teknikker som MR og CT kan påvise vækst i nogle dele af tarmen. For at diagnosticere dem i rektum og sigmoid kolon er det mere passende at gennemgå en sigmoidoskopi ved hjælp af et rektoskop. Denne enhed gør det muligt at visualisere tarmvæggen mere detaljeret. Derudover giver proktologer en anbefaling om profylaktisk passage af sigmoidoskopi hvert 5. år. Dette skal gøres af alle over 50 år..
Fingerundersøgelser er en anden måde at detektere polypøse vækster, sprækker, tumorer, cyster og hæmorroider i endetarmen og i anus..
Irrigoskopi tillader visualisering af formationer, der overstiger en størrelse på 10 mm. Det udføres ved at indføre et kontrastmedium i tyktarmen og udføre radiologiske billeder.
Imidlertid er den mest moderne og informative metode til diagnose af polypose koloskopi. Det gør det muligt at få oplysninger om tarmen i tarmen, og hvis der opdages en polyp, kan du straks biopsi den. Den resulterende biopsi sendes til histologisk og cytologisk undersøgelse.
Det er vigtigt for lægen at ikke tage polyppen til en anden uddannelse, der ligner den:
Angiom. Dette er en tumor, der har flere kar og manifesteres ofte ved kraftig blødning;
Lipoma er en lille tumor, der ofte vælger den rigtige del af tyktarmen som lokalisering;
Myoma, der fremkalder tarmobstruktion, diagnosticeres ganske sjældent;
Ikke-epitel-tumor, der ikke har ben og samtidig når imponerende størrelse;
Crohns sygdom kan provokere pseudopolyposis, som findes i den øverste del af tyktarmen;
Actinomycosis, der påvirker blindtarmen.
Differentiering af uddannelsestypen hjælper hovedsageligt med histologi.
Populære spørgsmål og svar
Skal jeg fjerne polypper i tarmene? Svaret på dette spørgsmål er utvetydigt positivt. Enhver polyp skal fjernes, ellers er dens behandling umulig.
Har ondt i maven med polypper i tarmen? Krampesmerter kan forekomme med store polypper. I dette tilfælde er den nedre del af maven og iliac-regionen øm. Derudover kan mavesmerter vises på baggrund af sammenføjet betændelse..
Fjernes tarmpolypper under rektoskopi? Under denne diagnostiske test kan små formationer, der er godt placeret, fjernes. I alle andre situationer er kirurgi påkrævet..
Behandling af polypper i tarmen
Efter at polypen er blevet nøjagtigt differentieret, beslutter lægen om metoden til fjernelse. Hvad angår medicinsk behandling, praktiseres den ikke, da den ikke er i stand til at redde patienten fra overvækst. I nogle tilfælde er medicin indikeret, men denne foranstaltning er midlertidig og giver dig mulighed for at forberede patienten til den kommende operation. Dette gælder især for patienter med et svækket immunsystem og i alderdom..
For at reducere oppustethed ordineres lægemidler fra gruppen af antiflatulanter, for eksempel Simethicone. I nærvær af stærk smerte anbefales det at tage antispasmodika, for eksempel No-shp.
Fjernelse af polypper i tarmen
Uanset formationernes størrelse skal hver af dem fjernes. Efter denne procedure udføres en mikroskopisk undersøgelse af tilstedeværelsen af atypiske celler.
De mest populære måder at fjerne vækst i tarmen er:
Transrektal polyp excision
Proceduren udføres ved hjælp af saks eller en skalpell. På denne måde er det kun muligt at fjerne polypper placeret tæt på anus fra kroppen. De skal ikke være længere end 10 cm fra begyndelsen af anus, selvom en afstand på 6 cm betragtes som optimal til en sådan operation.
En lokalbedøvelse administreres til patienten. Oftest bruges Novocain 0,25% til dette. Generel anæstesi anvendes ekstremt sjældent. Efter begyndelsen af anæstesi skubber lægen ved hjælp af et specielt spejl analkanalen og fjerner polyppen.
Når formationen har et ben, bruges et Billroth-klip, som benet klemmes sammen med. Den defekt, der dannes på slimhinden, skal sutureres. Der er maksimalt 3 knob lavet med en catgut-søm tilstrækkelig til dette. Det kræver ikke fjernelse og absorberes efter en måned fuldstændigt. Hvis polyppen er fastgjort på en bred base, udføres fjernelsen ved at skære neoplasma fra zonen i en sund slimhinde ved hjælp af et oval snit.
I tilfælde, hvor væksterne er placeret længere end 6 cm, men nærmere end 10 cm fra indgangen til anus, er driftteknologien noget ændret. Ved hjælp af et rektalt spejl åbner analkanalen og strækkes derefter med fingrene, indtil den er helt afslappet. Derefter introduceres et større gynækologisk spejl, der giver dig mulighed for at aflede tarmvæggen uden en polyp. Derefter introduceres et kort spejl, og patienten skal skubbe. Dette giver dig mulighed for at bringe formationen nærmere og giver lægen muligheden for at fange den ved hjælp af en langstrakt Billroth-klemme eller en terminalklemme. Lægen fjerner det korte spejl, yderligere anæstesi indføres i basen af polypen, og derefter fjernes det.
Endoskopisk polypektomi
Denne metode til fjernelse af polyppen anbefales at anvende, hvis formationer er placeret i de midterste (proksimale) dele af tarmen. Sådanne kirurgiske indgreb henvises til minimalt invasive kirurgiske metoder, der kan anvendes i patientens tilstand af lægemiddelsøvn. Under proceduren indsættes et endoskop i anus, ved hjælp af hvilken der findes en polyp. Efter detektion fjernes neoplasmaet ved hjælp af endoskopiske instrumenter. Derefter sørger lægen for, at der ikke er blødning og om nødvendigt udfører gentagen koagulering. Polypen fjernes fra patientens krop ved hjælp af et endoskop..
Hvis udvæksten er stor, må den ikke fjernes helt, men i dele. Denne procedure kaldes klumpning. Dette er en temmelig kompliceret teknik, hvor en eksplosion af tarmgasser kan forekomme, såvel som perforering af tarmvæggen, hvis forbrændingen er for alvorlig. Derfor kan kun en specielt uddannet proktolog eller endoskopist foretage en sådan operation. Efter fjernelse af en stor polypp på over 20 mm har patienten brug for gentagen endoskopi et år senere. En person er ikke afregistreret af en proctologist, og hvert tredje år skal gennemgå denne procedure med det formål at identificere en mulig tilbagefald af sygdommen.
Electroexcision
Et rektoskop indsættes i rektalhulen. På den udføres en elektrisk sløjfe til polyppen. Hun kaster sig selv på en polypp, strøm går gennem hende. Sløjfetemperaturen stiger, epitelvævet opvarmes. Som et resultat får tumoren en termisk forbrænding og bliver nekrotisk. Når løkken strammes, afskæres formationen og bringes ud.
Denne metode har flere fordele, først og fremmest giver den dig mulighed for at forhindre udvikling af blødning, da der er øjeblikkelig koagulering af blodkar.
Kolotomi eller tarmresektion
Handlingen er indikeret til påvisning af polypper i sigmoid colon, såvel som til diagnose af fleecy enheder med en bred base. Proceduren kræver introduktion af generel anæstesi. Derefter udfører lægen et snit i venstre ilealregion, og tarmen fjernes i det dannede lumen. Det polypøse sted palperes og åbnes. Indledningsvis anvendes restriktiv blød masse på sunde områder. Tumoren og den del af slimhinden, som den befinder sig på, skæres ud, og derefter placeres masker på dette sted. Tarmen i sig selv sys i to rækker, og den forreste abdominalvæg i lag.
Enterotomy
Kirurgisk indgreb med det formål at fjerne polypper, der er små i størrelse og fastgjort til benet. Afhængigt af hvilken del af tarmen der har gennemgået patologisk spredning, skelnes duodenotomi (tolvfingertarmen), ileotomi (ileum) og junotomi (jejunum). Den nødvendige del af tyndtarmen dissekeres med en skalpell eller en elektrisk kniv, polypen fjernes, og det resulterende hul sømmes. Operationen fører ofte ikke til komplikationer, da lumen med en standard enterotomi smalner lidt.
Segmentær resektion af tyndtarmen
Operationen er indikeret, når der findes store polypper i tyndtarmen, eller hvis deres base er bred. Hele området, hvor spredning er lokaliseret, udskæres. Enderne af tarmen samles, og der dannes en tarmanastomose. Ofte bliver en sådan intervention en årsag til fordøjelsessygdomme i fremtiden, da patienten lider af "korttarmssyndrom".
Hvad angår prognosen for bedring, er det gunstigt, hvis dannelsen blev påvist i de tidlige stadier og straks fjernet fra kroppen. Jo længere polypper er i tarmen, og jo større deres størrelse og mængde, jo større er risikoen for, at de vil degenerere til en ondartet tumor. Sandsynligheden for tilbagefald forbliver ret stor, selv efter at tumoren er fjernet fuldstændigt, udgør den 30%. Derfor er det så vigtigt at følge op på patienten og gennemgå regelmæssig undersøgelse.
Diæt efter fjernelse af polypper i tarmen
Rehabilitering af patienten efter operationen er primært afhængig af diæt. Gendannelse består af flere faser og skal ske i henhold til visse regler..
Efter operationen begynder den første fase af kosten. Det varer 3 dage efter interventionen. Patienten må ikke drikke eller indtage mad i de første 24 timer. Når denne tid løber ud, kan en person slukke tørsten. Den maksimale mængde væske, der tages ad gangen, bør ikke overstige 50 ml. Derudover vil patienten være i stand til at drikke vegetabilsk bouillon eller frugtkompott baseret på usødede frugter. Efter yderligere 12 timer er risbuljong, en svag kødbuljong eller gelé tilladt. Du kan også diversificere patientens strenge menu efter operation med en rosehip-afkogning. Sådanne begrænsninger skyldes det faktum, at det er nødvendigt at eliminere tarmmotilitet og reducere dets ekskretionsfunktion. De producerede galle- og fordøjelsesenzymer kan have en negativ indflydelse på suturernes tilstand og beskadigede væv..
Diætets anden fase starter tre dage efter indgrebet. Hvis patienten føler sig tilfredsstillende, kan hans diæt udvides ved introduktion af flydende korn, soufflé af kød (fra magert kød), slimsuppe og blødkogte æg. Hvad angår korn, bør hirse, havregryn og ris foretrækkes. Når et nyt produkt introduceres, er det værd at nøje overvåge patientens velbefindende. Hvis der efter indtagelse af en eller en anden skål er en stigning i gasdannelse, eller der vises smertefulde fornemmelser, er det vigtigt at afvise sådan mad. Diætets andet trin er rettet mod en sekventiel stigning i belastningen på de opererede tarme. På dette tidspunkt skal patienten normalisere afføringen. Du skal overholde en sådan diæt indtil udskrivning fra hospitalet.
Den tredje fase forekommer to uger efter operationen. I løbet af de næste fire måneder bliver patienten nødt til at overholde en sparsom kost.
Lægen skal gøre patienten bekendt med de grundlæggende ernæringsregler:
Det er vigtigt at overholde regimen. Hvis produkterne kommer ind i kroppen på samme tid, gør dette det muligt for enzymerne at begynde at blive produceret på forhånd. I dette tilfælde vil fordøjelsesprocessen ikke være så vanskelig for de inddrivende tarme;
Delvis ernæring er nødvendig. Dette vil forbedre tarmmotorens funktion, reducere belastningen på den. Antallet af måltider bør ikke være mindre end 6, men små portioner bør forbruges;
Det er vigtigt ikke at tillade fermenteringsprocesser i tarmen, da de kan forårsage udvikling af peritonitis. Til dette er det værd at opgive inkluderingen af bælgplanter i kosten. Begrænsningen inkluderer nødder, asparges og svampe;
For at forhindre forstoppelse skal patienten modtage en tilstrækkelig mængde væske. Dets volumen afhænger af patientens kropsvægt og gennemsnit 3 liter. Sørg for at medtage første kurser i menuen;
Jo federe mad, jo mere galdes der ud. Dets overdrevne indhold påvirker negativt processen med regenerering af tarmvæv;
Det er vigtigt at nægte at tage for grov mad, der kan skade tarmen. Produkter skal enten koges omhyggeligt eller bages;
Det er værd at tilføje mejeriprodukter, æg og magert kød til kosten. Alle af dem indeholder protein, hvilket bidrager til hurtig restaurering af væv;
Sur, krydret og stegt mad falder ind under det fulde forbud. Dette skyldes deres evne til kemisk irritation af tarmen..
Menuen skal designes og struktureres på en sådan måde, at den fuldt ud imødekommer behovene hos den person, der er repareret. Dette er vigtigt at gøre på trods af begrænsningerne. Normal tarmmotilitet er nøglen til almindelig afføring. Dette hjælper med at forhindre dysbiose og forstoppelse, og reducerer derfor til en vis grad risikoen for re-dannelse af polypper.
Artikel forfatter: Volkov Dmitry Sergeevich | c. m. kirurg, phlebologist
Uddannelse: Moskva State University of Medicine and Dentistry (1996). I 2003 modtog han et eksamensbevis fra Training and Scientific Medical Center for styring af præsidenten for Den Russiske Føderation.
Fjernelse af polypper i tarmen: typer operationer, postoperativ periode
Selv for 20 år siden blev der med tarmpolypper udført kirurgisk behandling i tilfælde af store neoplasmer eller med flere vækster. Men videnskaben står ikke stille, miljøforholdene er ikke forbedret, og flere og flere konserveringsmidler, farvestoffer og andre skadelige stoffer bruges i fødevarer, hvilket naturligvis har ført til en hyppigere malignitet af godartede tumorer i tumorprocessen.
I henhold til statistik forekommer degeneration af tarmpolypper til kræft i 10-30% af tilfældene, og nogle typer af arvelige polyposer er udelukket fra dette tal, hvor statistikken ser endnu mere deprimerende ud.
Derfor insisterer proktologer på kirurgisk behandling umiddelbart efter opdagelsen af endda små enkelte polypper, som er forebyggelse af tarmkræft.
Moderne proktologi bruger i øjeblikket endoskopiske behandlingsmetoder til at slippe af med polypper i tyktarmen og tyndtarmen.
Der åbnes åbne operationer, hvis adgangen til det patologiske sted for endoskopet er vanskelig.
Indikationer for segmentel resektion er følgende aspekter:
• stor polyp størrelse,
• høj risiko for malignitet.
Håndteringstaktik for patienter med tarmpolypper
Under nogle væsentlige omstændigheder (tilstedeværelsen af en anden alvorlig samtidig patologi) kan der undertiden vælges en dynamisk observationstaktik med en lille enkelt polyp med obligatorisk afslutning af endoskopiske undersøgelser inden for 12 måneder..
Hvis der ikke er tegn på neoplasmavækst, er det muligt at udsætte operationen.
I den efterfølgende periode skal du stadig undersøges regelmæssigt, fordi det ikke vides, hvilken udvikling den patologiske proces får.
På grund af den russiske mentalitet med håb om "måske" i stedet for forventningsfuld taktik udfører de ofte polypektomi.
Der er patienter, der ikke forstår alvoret i situationen og ignorerer undersøgelser, indtil de typiske kræftsymptomer vises, men det er desværre ikke altid muligt i dette tilfælde at udføre en radikal operation, der påvirker varigheden og livskvaliteten.
Konservativ behandling af tarmpolypper skyldes ikke ineffektivitet.
Hvis tarmneoplasmer ledsages af langvarig diarré, overdreven slim, blødning eller betændelse - dette er grunden til en nødsituation.
Sådan fjernes polypper i tyktarmen
Generelt fjernes polypper i analkanalen, i fravær af komplikationer i form af paraproctitis, abscess, fistler, endoskopisk under kolonoskopi.
Forberedelse til operation
Patienten får en udrensende klyster, og der foreskrives et øget drikkevareskema. 24 timer før operationen skal du drikke 3-3,5 liter vand. Derudover anbefales det at kun spise lette fødevarer i flydende form..
Dagen før operationen, som regel efter kl. 18, anbefales komplet sult.
Specielle afføringsmidler (polyethylenglycol eller lactulose) bruges undertiden..
Foranstaltningernes effektivitet bedømmes ved indtræden af diarré.
Der føres en samtale med patienten inden operationen i flere dage, hvor det i detaljer findes, hvilke medikamenter patienten tog. Der lægges særlig vægt på lægemidler med en blodfortyndende effekt (Acetylsalicylsyre, Warfarin osv.), Da ved fortsat brug øges risikoen for blødning.
Sådan fjernes polyppen
Polypektomi udføres under en koloskopi. Denne procedure udføres i et specielt udstyret rum..
Patientens position er på venstre side. Anæstesi er påkrævet for at lindre smerter.
Adgang til neoplasmer er gennem anus, hvor et fleksibelt endoskop indsættes med det nødvendige udstyr: et videokamera og belysning. Det endoskopiske billede føres til tv-skærmen, så lægen ser alle de mindste detaljer i høj forstørrelse.
Hvis polyppen er placeret på et tykt ben, indsprøjtes et specielt lægemiddel i det, der hæver det og gør det muligt at fjerne det bedre ved hjælp af en diatermisk løkke. En strøm tilføres sløjfen, hvor påvirkningen af en beskadiget overflade er cauteriseret, og blodkar "svejses". De der. ingen sømme påføres.
Det fjernede biomateriale (forresten, det kan ikke kun være en polyp, men også enhver anden, mistænksom over for en neoplastisk proces, en del af tarmen), sendes til histologer for en endelig diagnose. Hvis der ifølge resultaterne af histologien påvises kræftceller, er tarmresektion berettiget.
Laseroperationer med tarmpolypper er mindre almindelige, da det patologiske objekt er udbrændt, og histologisk undersøgelse er umulig..
Udskæring af polypper transrektalt (gennem endetarmen)
Hvis det er umuligt at udføre en operation under en koloskopi, udføres direkte kirurgi gennem anus, forudsat at neoplasmaen ikke er placeret længere end 10 cm fra den udvendige passage af endetarmen.
Kirurgi kræver anæstetiske fordele, undertiden foretages generel anæstesi. Dette afgøres af anæstesilægen under hensyntagen til patientens egenskaber.
Et specielt spejl indsættes i anus, og polypen resekteres med kirurgiske instrumenter, efter fjernelse påføres suturer, og histologer undersøger den fjernede polyp.
Hvad er segmenteret resektion af tyktarmen
Denne type kirurgisk hjælp udføres med en høj risiko for malignitet, eller det antydes allerede, at der i stedet for en polyp er tarmkræft.
Typen af operation afhænger direkte af placeringen:
• Anterior rektal resektion
Udfør, hvis neoplasmen er placeret over 12 cm fra anus.
Fjernelse af en del af sigma og rektum med påføring af en anastomose. I dette tilfælde bevarer patienten naturlig defækation, vandladning og erektil funktion, da nerveafslutningerne ikke krydser hinanden.
• Lav resektion
Neoplasmaet er placeret 6-12 cm fra anus.
Det påvirkede lokus i sigmoid colon og hele endetarmen fjernes, mens selve anus bevares.
En del af tarmen udledes på den forreste abdominalvæg, hvilket hjælper med at forhindre fækalt stof ind i det helende, syede område af tarmen.
Den anden fase af den operative, men allerede genoprettende, behandling udføres efter 2 til 3 måneder, kolostomien lukkes, hvilket giver dig mulighed for at vende tilbage til afføring gennem anus.
• Abdominal - anal resektion
Neoplasmaet er placeret i en afstand af 4-6 cm fra den udvendige åbning af endetarmen.
Et afsnit af sigma, hele endetarmen og om nødvendigt en del af anus resekteres.
Dannet stomi lukkes efter 2-3 måneder.
• Abdominal perineaær resektion
Tumoren er placeret i anus..
Den mest traumatiske operation uden mulighed for at lukke stomien, da de fjerner en del af sigmoidkolon, helt lige, anus, inklusive sfinkter og en del af bækkenmusklerne.
I dette kapitel talte vi om operationer, der udføres med tarmpolypper med malignitet, vi er opmærksomme på, at der ikke ville være behov for disse operationer, hvis du rettidigt konsulterer en læge. Og abdominal perineaær resektion kan undgås, hvis der mindst en gang om året foretages en forebyggende digital undersøgelse af endetarmen, fordi neoplasma kan opnås for fingeren fra en gynækolog, urolog eller kirurg.
Behandling af polypper i tyndtarmen
En enkelt polyp med et tyndt ben skal fjernes ved enterotomi, hvis det forstås, at der kan være kræft, udføres en lille tarmresektion
Hvordan udføres enterotomi?
Enterotomikirurgi betragtes teknisk set som mere kompleks end endoskopisk kirurgi.
Under generel anæstesi foretages et snit til patienten over det ønskede sted med sigma (elektrisk kniv eller skalpel).
Polypper resekteres efterfulgt af histologisk undersøgelse af biomaterialet.
Udført hæmostase, lagdelt sårlukning.
Segmentær resektion af tyndtarmen
Det er muligt at udføre både endoskopisk (laparoskopi) metode og åben metode.
Stadier af laparoskopisk kirurgi:
1. Introduktion af patienten til generel anæstesi.
2. Gas indføres i bughinden for bedre manipulation af endoskopiske instrumenter.
3. Peritoneale dissektioner udføres flere steder (5-6 sektioner, 1-2 cm lange), der indføres et laparoskop og kirurgiske instrumenter.
4. Det patologiske sted fjernes, sunde steder sutureres.
5. Endoskopisk udstyr fjernes, masker placeres på mini-snit.
Varighed - op til 3 timer.
Hvis der udføres en åben operation, udføres et snit på bukhulen, rehabiliteringsperioden er i dette tilfælde længere.
Grundlæggende om korrekt ernæring efter fjernelse af tarmpolypen
Hvis tarmpolypen fjernes, skal du følge et antal regler, så den postoperative periode går glat, og genopretningen er hurtigere.
Ernæring efter fjernelse af polypper i tarmen kan radikalt afvige fra den sædvanlige, hvilket i nogle tilfælde kan blive en af grundene til udviklingen af patologi.
I betragtning af, at operationen på polypper i tarmen er meget specifik, er det nødvendigt gradvist at forøge kaloriindholdet i kosten.
Der er grundlæggende regler for at eliminere den irriterende effekt af visse produkter..
Under det absolutte forbud:
• fødevarer, der er vanskelige at fordøje,
• krydret og krydret retter,
• stegt og røget produkter.
Alt skal være i moderation, overspisning vil skade, samt en fuldstændig afvisning af mad.
Maden skal have en moderat temperatur med et normalt forhold mellem essentielle næringsstoffer:
• protein - 250 gr.,
• fedt - 100 gr.,
• kulhydrater - 360 gr.
Den daglige diæt bør indeholde fødevarer med mange vitaminer og mineraler.
Det er især vigtigt at få nok vitamin B, A, C, K.
Bagt eller stuet mad foretrækkes..
Spis efter, at tarmpolypen er fjernet, har du brug for 5-6 gange, men i små portioner.
Grundlæggende mad
Mælk og mejeriprodukter
Tilladt: mælk, naturlig yoghurt, fedtfattig cottage cheese, hjemmelavet ost, mælkemousse.
Magert kød, fisk, fjerkræ, æg.
Forbudt: dåse kød og fisk, tørre pølser, jerky, kaviar.
Tilladt: brød og korn (semulje, ris, havregryn).
Forbudt: brunt brød, majs.
Tilladt: hvidt brød, kiks, tørrede småkager, pasta, butterdej.
Forbudt: marmelade, marmelade, chokolade, is.
Tilladt: sukker, honning, halva, gelé.
Forbudt: kirsebær, abrikos, drue, hindbær.
Tilladt: modne søde sorter af æbler, jordbær, ferskener, appelsiner, vandmeloner, pærer, melon, ananas, bananer.
Forbudt: bælgfrugter, spinat, næse, peberrod, aubergine, løg, hvidløg, svampe, rå kål.
Tilladt: kartofler, gulerødder, tomater, blomkål, grønne ærter, rødbeder, græskar, agurk.
Forbudt: sennep, sort peber, laurbærblad.
Tilladt: persille, paprika, kanel og vanille i små mængder.
Forbudt: alkohol, soda, øl, stærk te, kaffe.
Tilladt: bouillon af vild rose, svag te, kakao med mælk, kompoter, stille vand.
Diæt efter fjernelse af polypper i tarmen - et vigtigt led i terapien!
At opsummere:
Vi håber, at du efter at have læst artiklen positivt besvarer spørgsmålet om, hvorvidt du skal fjerne polyppen i tarmen.
Operationer med ikke-maligne tarmpolypper er mindre invasive og fører ikke til handicap.
Korrekt ernæring hjælper dig med hurtigt at vende tilbage til din sædvanlige livsstil og lindre mavesmerter efter fjernelse af tarmpolypen.
Fjernelse af polypper i tarmen
Information +7 (499) 432-9653, +7 (499) 726-8168, +7 (499) 936-9971
Moskva statslige budgetinstitution for sundhedspleje “City Clinical Hospital No. 31 for Moscow Healthcare Department”
City Clinical Hospital №31 »Publikationer» Kirurgi for at fjerne polypper i endetarmen
Rektal polyp fjernelse kirurgi
Kort om det vigtigste
En operation til fjernelse af rektal polypper (polypektomi) er nødvendig, fordi kolorektal kræft i 95% af tilfældene udvikler sig fra sådanne formationer. Graden af risiko for ondartet transformation afhænger af størrelsen, typen af struktur og den cellulære sammensætning af den patologiske vækst.
Rettidig diagnose giver dig mulighed for at fjerne potentiel kræft med en mindre traumatisk metode, hvilket indebærer:
• minimal risiko for komplikationer;
• let sværhedsgrad af postoperative symptomer (smerter, svaghed, svimmelhed osv.);
• kort gendannelsesperiode.
I klinik nr. 31 er sådanne operationer almindelig praksis. Vi anbefaler, at du rettidigt søger hjælp til at slippe af med sygdommen hurtigt og relativt smertefrit..
Essensen af problemet
Polyp er et medicinsk udtryk anvendt for at henvise til en formation, der stiger over overfladen af slimhinden i et hult organ. Polypper kan vokse i maven, tarmene, galdeblæren, bihuler, blæren, på den indre overflade af livmoderhalsen og livmoderkroppen.
Udtrykket "polyp" indebærer en godartet proces, men den nøjagtige natur af en mistænksom neoplasma kan dog kun bestemmes ved histologisk undersøgelse af dens celler..
Tyndtarmen er et foretrukket sted til lokalisering af sådanne neoplasmer. Forebyggende koloskopi detekterer polypper hos 3% af patienterne; 70% af neoplasmer er lokaliseret i endetarmen.
Mænd lider af denne patologi 2-3 gange oftere end kvinder.
Risikoen for udvikling afhænger af alder (78% af patienterne har krydset aldersgrænsen ved 55).
Udseende
Polypernes udseende er forskelligartet: de fleste vokser på en tynd stilk, der hænger i tarmlumen. Tumorer med en bred base er mindre almindelige, endnu mindre tumorlignende former, og stiger lidt over overfladen af rektal slimhinde. Størrelsen på en typisk polypp er fra 0,5 til 2 cm, men der er også kæmpe former, der kan overlappe tarmens lumen. Med en stigning i formationens størrelse øges risikoen for transformation til en ondartet tumor. Små formationer (op til 0,5 cm) er hovedsageligt repræsenteret af hyperplastiske polypper, hvis celler afviger lidt fra normale epitelceller og er kendetegnet ved en minimal risiko for kræfttransformation.
Store patologiske elementer (mere end 2 cm) har ofte en villøs overflade, der let er skadet og bløder. Sådanne neoplasmer er især farlige i relation til transformation til kolorektal kræft..
Årsager
Årsagerne til dannelse af polypoidformationer er kun beskrevet for visse typer patologi (familiepolypose). Risikogrupperne for udvikling af polypper i tarmen beregnes statistisk.
• Aldersfaktoren er meget vigtig. WHO anbefaler regelmæssigt besøg koloskopi når de nåede 55 år.
• På andenpladsen er en arvelig disponering (godartede tumorer og / eller kolorektal kræft hos nærmeste pårørende).
• Læger mener, at yderligere faktorer er nødvendige for implementering af en genetisk defekt: kroniske inflammatoriske processer i tyktarmen og / eller overbelastning forbundet med afføring tilbageholdelse.
• Ernæringens art: mejeri- og vegetabilske fødevarer reducerer risikoen for godartede og ondartede tumorer. Tilstedeværelsen af kræftfremkaldende stoffer i mad, herunder røget opvask, kan provokere udviklingen af kræft.
Symptomer
Rektale polypper er kendetegnet ved et asymptomatisk forløb. I typiske tilfælde opdages formationer ved et uheld under undersøgelser, der blev ordineret til profylaktiske formål eller til diagnose af en anden sygdom. Symptomer vises med betydelige vækststørrelser såvel som med multipel polypose.
• Formationer bestående af fibrøst væv er tilbøjelige til inflammatoriske reaktioner, som manifesteres ved tegn på proctitis: hyppige smertefulde trang til at affæle, løs afføring, slim og pus på afføring af fæces.
• Adenomatøse (glandulære) polypper udskiller meget slim i tarmlumen, hvilket kan forårsage afføring afslapning.
• Villøse formationer bløder ofte, derfor er blodekskrusion med afføring mulig.
• De vækster, der vokser på en lang stilk, kan "falde ud" af anus og tiltrække patienterne opmærksomhed.
Komplikationer
• Store polypper kan blokere tarmen og forårsage en dødbringende tilstand - akut tarmobstruktion.
• Blødning med voldsom vækst bidrager til udviklingen af anæmi.
• Slimudskillelse ved hjælp af adenomatøse tumorer fører til dehydrering og symptomer på hypokalæmi:
___ • øget træthed;
___ • muskelsvaghed op til udviklingen af lammelse;
___ • forstyrrelser i hjerterytmen.
• Den inflammatoriske proces, der er forbundet med fibrotiske formationer, udtømmer kroppen og kan kompliceres ved purulent betændelse i pararektalt væv og sepsis.
• Adenomatøse og villøse polypper passerer uundgåeligt over i kolorektal kræft 5-15 år efter dens forekomst. Behandling af kolorektal onkologi indebærer ofte "liv med colopriemnik" og smertefulde kemoterapikurser. Høj dødelighed er forbundet med tidlige levermetastaser; i sådanne tilfælde bliver prognosen håbløs..
Konservativ behandling
Polypper er en kirurgisk sygdom, der ikke kan behandles med konservative metoder. Enhver regel har dog sine undtagelser. Med små hyperplastiske polypper kan dynamisk observation foreskrives. Faktum er, at meget små formationer er vanskelige at fjerne på en sådan måde, at der ikke skades tarmvæggen. Derfor har de lov til at "modne".
Epitelhyperplasi er forbundet med den inflammatoriske proces. Derfor er konservativ behandling under dynamisk observation rettet mod at eliminere sygdomme, der fremkalder en inflammatorisk reaktion.
Disse patologier inkluderer:
• proctitis,
• sigmoiditis,
• hæmorroider,
• såvel som inflammatoriske processer i organerne i det urogenitale system placeret "i nabolaget".
Typer af kirurgiske indgreb
Alle typer kirurgiske indgreb kan opdeles i to store grupper: traditionelle operationer og minimalt invasive teknikker. Intervention med en minimalt invasiv metode involverer brugen af endoskopisk udstyr og de nyeste teknologier:
• radiobølgestråling,
• laser,
• elektrokoagulationssløjfe.
Sådanne teknikker kaldes "behandling uden kirurgi", fordi de:
• inkluderer ikke åbning af mavehulen og tarmhulen;
• udføres ved en blodløs metode;
• har en kort gendannelsesperiode med minimal sværhedsgrad af ubehagelige bivirkninger (smerter, svaghed osv.).
Traditionelle indgreb anvendes til i dag med imponerende polypstørrelser såvel som med ondartede neoplasmer. Hvis væksten er placeret i umiddelbar nærhed af anus (op til 10-12 cm), udføres operationen gennem endetarmen. Ellers får kirurger kirurgisk adgang ved at åbne bughulen.
Preoperativ diagnose
En proktolog diagnosticerer dem, der er placeret tæt på anus under en digital undersøgelse. Imidlertid er den vigtigste diagnostiske metode til rektale polypper en hardwareundersøgelse, der bruger sigmoideoskopi, som giver tilstrækkelig information til at vælge en behandlingsmetode:
• lokalisering, størrelse og morfologisk udseende af vækster;
• tilstedeværelsen af komplikationer (blødning, suppuration);
• histologisk tumortype (vævsprøvetagning udføres i henhold til indikationer);
• rektumens tilstand.
Hvis lægen beslutter en kirurgisk procedure, vil det være nødvendigt at gennemgå en standard preoperativ undersøgelse, der inkluderer:
• generel analyse af blod og urin;
• blodkemi;
• bestemmelse af blodtype og Rh-faktor;
• koagulogram + bestemmelse af blodsukker;
• test for at påvise infektioner transmitteret gennem blodet (hepatitis B og C, HIV, syfilis);
• EKG;
• fluorografi;
• konsultation af terapeuten og for kvinder - konsultation af gynækologen.
Derudover har du muligvis brug for:
• gastroskopi (endoskopi);
• koloskopi;
• CT-scanning af maveorganer;
• ultralyd af venerne i de nedre ekstremiteter;
• ECHO-KG.
Kontraindikationer
Der er ingen absolutte kontraindikationer for fjernelse af polypper i endetarmen. Operationen anbefales at udskydes i akutte inflammatoriske processer og forværring af kroniske sygdomme samt i strid med blodkoagulation og i restitutionsperioden efter skader, slagtilfælde, hjerteanfald, operationer osv..
Endoskopiske operationer har deres egne kontraindikationer:
• betydelig vækst;
• flad uddannelsesform
• ondartet karakter;
• forhold, der gør sigmoidoskopi vanskelig.
Der er også kontraindikationer for visse sorter af endoskopisk polypektomi. Så for eksempel er elektrokoagulation kontraindiceret hos patienter med en pacemaker, da en højfrekvensgenerator kan forstyrre arbejdet med en kunstig pacemaker.
Forberedelse til operation
2-3 dage før operationen skal du opgive grov fiber samt produkter, der stimulerer dannelse af gas i tarmen. Sortbrød, kornprodukter, kål, bælgfrugter, frisk frugt og grøntsager, mælk og mejeriprodukter, juice, sodavand og alkoholholdige drikkevarer er forbudt..
1-2 dage før operationen skal man være forsigtig med at ”udskyde” afføring i flere dage. For at gøre dette skal du skifte til en ikke-slagget diæt:
• fedtfattig kylling og / eller kalkun;
• cracker;
• kartoffelmos;
• grøntsagssupper;
• kogt ris.
Tirsdag af operationen skal middagen være let og tidligt, bliver du nødt til at nægte morgenmad.
På dette tidspunkt vil det være nødvendigt at rense tarmen. For at garantere operationens succes udføres proceduren to gange - om morgenen og om aftenen.
Du kan bruge det sædvanlige medicinske klyster (skylning til rent vand), men de fleste patienter foretrækker saltafføringsmidler som "Fortrans" (det skal bruges i henhold til instruktionerne) eller mikroclyster "Microlax".
Hvordan er operationen
Operationen kan udføres både under lokalbedøvelse og under generel anæstesi. Valget af anæstesimiddel afhænger af operationstypen, størrelsen og antallet af polypper, der skal fjernes, samt sundhedstilstanden og følsomheden i patientens nervesystem.
Oftest fjernes godartede neoplasmer i endetarmen ved minimalt invasive metoder. Sådanne operationer kan udføres under lokalbedøvelse. Anæstesi er nødvendigt for at sikre smertefri adgang til det patologiske element. Faktisk fjernelse af væksten forårsager ikke ubehag.
Mindre traumatiske operationer udføres ved hjælp af den blodløse metode (blodkar blev cauteriseret under fjernelse af polypen). I en procedure kan lægen fjerne op til fire patologiske elementer, derfor, med et betydeligt antal formationer, skal operationen gentages efter 2-3 uger.
Gendannelsesperiode
Varigheden af genoprettelsesperioden afhænger af metoden til kirurgisk indgreb og kan variere fra 2 uger til 2 måneder.
Postoperative diætrestriktioner varierer også markant.
Hvis operationen blev udført på poliklinisk basis, eller du var på hospitalet i kort tid, anbefaler vi, at du nøje overvåger dit eget helbred og straks konsulterer en læge, hvis du oplever mistænkelige symptomer:
• stigende feber;
• blod i afføring;
• vedvarende smertesyndrom;
• hævelse af ekstremiteterne.
Selv i tilfælde, hvor skader, der opstår under operationen, er minimale, anbefaler læger mindst 1 uge at overholde en ikke-slagget diæt og derefter meget omhyggeligt introducere nye produkter.
I restitutionsperioden skal du opgive øget fysisk anstrengelse, termiske procedurer, alkohol og stoffer. Rygere anbefales at minimere brugen af nikotin..
Patientanmeldelser og lægeres anbefalinger
Vi analyserede patientanmeldelser af operationer til fjernelse af polypper. Der er praktisk taget intet negativt. Kirurgiske procedurer tolereres godt, den postoperative periode går gnidningsløst.
Nogle patienter betragter den "kortvarige" effekt af operationen og behovet for at gennemgå en forebyggende undersøgelse årligt som en mangel.
I de fleste tilfælde foregår gendannelse uden behov for en anden operation. F.eks. Betragtes adenomatøse og villøse polypper i dag som precancerøse tilstande, og patienter, der gennemgår operation, har brug for konstant medicinsk kontrol. I andre tilfælde er gentagen konsultation af en proktolog 1 gang i 1-3 år tilstrækkelig.
Sandsynligheden for tilbagefald og perioden for gentagen behandling kan kun bestemmes af din behandlende læge, efter at den indledende rehabiliteringsperiode er gået.
Anmeldelser af læger fra City Clinical Hospital №31 kan læses her.
Behandling af polypper i tyktarmen med folkemetoder
I netværket kan du finde mange opskrifter til behandling af polypper i tyktarmen med folkemetoder. Vi skynder os at advare vores læsere om, at mange af de leverede opskrifter (celandine og andre giftige planter) kan forårsage betydelig skade på dit helbred.
Polypper af tyktarmen forekommer som regel på baggrund af den inflammatoriske proces. Ved at eksperimentere med din egen krop kan du markant forbedre den inflammatoriske respons og forårsage dannelse af nye patologiske vækster.
Ved at udsætte operationen risikerer du at miste din chance for at bruge mindre traumatiske metoder, der giver dig mulighed for at fjerne polypper relativt smertefrit.
Konklusion
Fjernelse af rektale polypper på vores hospital er en daglig praksis. Det seneste endoskopiske udstyr bruges til diagnosticering og kirurgiske indgreb..
Den endoskopiske afdeling i City Clinical Hospital nr. 31 samarbejder med japanske specialister. Der afholdes regelmæssigt internationale seminarer inden for diagnostiske procedurer og kirurgiske indgreb ved endoskopi..
Handlinger kan udføres både på ambulant basis og i en tilstand kortvarigt hospital. Behandlingen er organiseret på en sådan måde, at opholdet på hospitalet minimeres..
Forsæt ikke besøget hos proktologen nogen dag. Jo før du starter behandling, jo lettere bliver det! Overfør dit helbred til fagfolk.
Du kan aftale en aftale med en læge ved at ringe til det rådgivende og diagnosticeringscenter +7 (499) 936-99-89, eller ved at udfylde formularen.
Betingelserne for levering af betalte tjenester kan findes her.
Du kan aftale en aftale om den obligatoriske medicinske forsikringspolice og retning via telefon +7 (499) 936-99-71.