Materiale til kongresser og konferencer

Sarkom

Operationer til kræft i spiserøret i onkologi hører til kategorien forøget kompleksitet, kræver ikke kun virtuos kirurgisk dygtighed, men også kraftige genoplivningsressourcer.

Esophageal kræft hører til kategorien af ​​de mest aggressive onkologiske sygdomme, men i dag lykkes læger med en kompetent tilgang at opnå en fem-årig prognose for overlevelse, og for nogle patienter endda en komplet kur.

Esophageal kræft i de indledende stadier manifesterer sig ikke. Men det er netop på nul og første trin, at patienten kan redde spiserøret ved at fjerne tumoren endoskopisk. Men dette sker ofte med de patienter, der er opmærksomme på deres helbred og gennemgår screening i overensstemmelse med alder. Guldstandarden til diagnosticering af kræft i spiserøret er gastroskopi og computertomografi.

Forekomsten af ​​spiserørskræft i Rusland rangerer som tredje eller fjerde blandt mænd, mænd bliver oftere syge. Risikogruppen inkluderer personer, der misbruger rygning og alkohol. Derudover udvikler kræft i spiserøret sammen med den såkaldte Barretts spiserør. Dette er en sygdom, der udvikler sig hos mennesker med en medfødt forkortet spiserør midt i reflux-spiserør, når surt gastrisk indhold konstant kastes i spiserøret. I området med konstant forbrænding dannes et gastrisk epitel, der efterfølgende kan degenerere til en kræftsvulst.

Esophageal kræft, når den udvikler sig, begynder at manifestere sig som symptomer på dysfagi - når svulsten blokerer lumen i spiserøret, og patienten oplever problemer med at synke. Først er det vanskeligt at sluge fast stof, derefter blødt mad, og gradvist begynder væske at forårsage vanskeligheder. Efter starten af ​​komplet dysfagi stopper en person med at spise, begynder at tabe sig hurtigt.

I det andet og senere trin, når slimhinderne og submucosale lag påvirkes, er der risiko for skade på lymfeknuderne, og nu kræves en radikal operation - ekstrudering af spiserøret med lymfedissektion (fjernelse af lymfeknuder).

”Det særlige ved spiserøret er, at det er det eneste organ, der findes umiddelbart i tre dele af kroppen - der er en cervikal spiserør, en torakøs spiserør og en abdominal spiserør. Derfor er dette en trezoneroperation, ”siger lederen af ​​Center for Onkologi, thoracoabdominal kirurg Vadim Vladimirovich Cheremisov,” den vigtigste behandlingsmetode for kræft i spiserøret er kirurgi. Udvidet (radikal) kirurgi ved spiserørskræft - Lewis- eller Ivor Lewis-operation. Kirurger fjerner thorax-spiserøret med omgivende fibre, lymfeknuder. Derefter dannes en speciel transplantation fra patientens mave i form af et rør, hvorefter den transporteres specielt til brysthulen og forbindes til den gemte del af spiserøret. Fra nu af tager maven rollen som to organer på én gang - både sin egen og spiserøret. ”.

Lewis-kirurgi er en åben teknik, hvor operationen udføres fra to metoder - mave og bryst.

Som regel begynder operationen fra abdominaltrinnet: lymfeknuder fjernes, en transplantation dannes fra maven, og derefter vendes patienten på sin side, og der udføres en indgriben i brysthulen. Derfor hører operationen til kategorien thoracoabdominal.

”I flere tilfælde bruges en mere avanceret version af operationen - McEwan-operationen, når både abdominale og thorakale stadier udføres minimalt invasivt af to hold af kirurger på én gang. Men det er ikke egnet til alle patienter, men kun for dem, der har en lille tumor. Denne operation er langvarig, i Rusland udfører vi stadig disse operationer på stykkevis, men patienter kommer sig meget hurtigere end efter åbne interventioner. Desværre vil patienten gå glip af tiden til en sådan operation, ”klager en førende russisk onkolog..

Operationen varede i seks timer. ”Under operationen blev der afsløret en brok i spiserøret hos patienten, på baggrund af hvilken det var meget vanskeligt at differentiere tumorændringer. Membranens ben skal passe spiserøret tæt og forhindre, at andre organer i mavehulen trænger ind i brystet. I dette tilfælde flyttes en del af maven til pleurahulen. Selvklæbende adhæsioner dannet der, kronisk betændelse og diagnose på det præoperative stadium afslørede ikke den rigtige omfang af katastrofen..

Det var ikke muligt at "strække" maven fra brysthulen, den var sammenflettet med en svulst i spiserøret. En enorm tumor, der vokser i lungen bundet til hjertet med metastaser i paraesophageale lymfeknuder. Jeg var nødt til at isolere spiserøret, udføre en resektion af den nedre del af den højre lunge og fjerne en del af hjerte skjorten. Efter operationen beholder hans mave kun en mekanisk behandlingsfunktion. Han spiser små måltider, men ofte.

Nu er vores patient på bedring. Der venter et kræftrehabiliteringsprogram fremad, ”delte onkologen fra det centrale kliniske hospital.

Esophageal cancer lymfadenektomi

I henhold til moderne koncepter er spiserørets lymfesystem kendetegnet ved en struktur på flere niveauer. Det mest forgrenede er det slim-submucøse lymfeknap, der er placeret på begge sider af musculis mucosae. Lymfekapillærer i det slim-submucøse netværk danner ovale aflange løkker, aflange parallelt med organets længdeakse. Tilstedeværelsen af ​​et stort antal anastomoser gør netværket til en rumlig tredimensionel formation.

Ved at fusionere fra to til fem lymfekapillærer i slimhindes-submucosale netværk under muscularis mucosae, kommer de første ordens lymfekar. En del af de afgivne lymfekarrene trænger øjeblikkeligt ind i spiserørens muskulære membran og går til de paraesophageale lymfeknuder. Den anden del strækker sig en temmelig lang sti i det submukosale lag (op til 12 cm) og går først derefter til lymfeknuderne eller drænes gennem kollateralerne i 5 langsgående lymfekanaler i det intramuskulære lag.

Langsgående intermuskulære lymfekanaler gennem de radiale lymfekanaler og periesophageale lymfeknuder placeret under organets adventitia drænes ind i lymfesamlerne. Der er 3 zoner: bughulen (zone I), mediastinum (zone II) og nakken (zone III). Grænserne for lymfedissektion i bughulen og på nakken er klart defineret. I mediastinum skelnes standard, udvidet og total dissektion. I 1995 blev der opnået enighed på ISDE-forligskonferencen om, at total mediastinal lymfadenektomi skulle udføres med radikale resektioner af spiserørskræft, der ligger over niveauet for luftrøret. Også med tumorer over bifurkation skal 3-zonefunktioner udføres. På konferencen blev grænserne for lymfedissektion ikke bestemt for kræft i spiserøret placeret under niveauet for bifurcation i luftrøret.

Under alle omstændigheder bør dissektionens grænser være større end forekomsten af ​​tumor, kun i dette tilfælde kan vi forvente en forbedring af behandlingsresultater.

Baseret på dataene fra anatomiske og morfologiske undersøgelser af lymfesystemet i spiserøret blev det konkluderet, at en konsekvens af flerniveausstrukturen er den betydelige udvikling af både det intra- og ekstraorganiske lymfesystem med forekomsten af ​​den langsgående lymfatiske udstrømningsvektor over den tværgående. Denne struktur i lymfesystemet bestemmer funktionerne ved lymfogen metastase i spiserørskræft:

1) signifikant variation i retningen af ​​metastase i forskellige afdelinger;

2) mangel på segmental metastase;

3) forekomsten af ​​pulveriserede intraparietale metastaser i spiserøret, ofte i en betydelig afstand fra den primære tumor (op til 8 cm);

4) forekomsten af ​​"hoppende" metastaser ("spring metastase") i lymfeknuderne, som detekteres i op til 30% af tilfældene, og i 23% af tilfældene er disse ekstramediastinale lymfeknuder i den øverste etage i bughulen og cervikale supraklavikulære zoner.

Ved at "hoppe" metastaser, bør man forstå den metastatiske læsion af mere fjerne grupper af lymfeknuder beliggende i det næste fase af metastase, med intaktiteten af ​​mere proximale grupper af lymfeknuder.

Overvejelsen af ​​den langsgående vektor af metastase bestemmer muligheden for skade på enhver gruppe af lymfekollektorer med tumorlokalisering i forskellige sektioner af spiserøret. På stort klinisk materiale blev det imidlertid bemærket, at:

1) kræft i øverste thorakale spiserør oftest metastaser til lymfeknuder i det øvre mediastinum såvel som det cervikale supraklavikulære område;

2) kræft i den midterste brystdel af spiserøret med næsten samme frekvens metastaserer til både mediastinale og abdominale lymfekollektorer;

3) kræft i det nedre thorakale afsnit metastaserer ofte til de paracardiale og retroperitoneale lymfeknuder i den venstre gastriske arterie og cøliaki bagagerum samt lymfeknuderne i det bageste mediastinum til niveauet for bifurcation af luftrøret.

I forbindelse med introduktionen til klinisk praksis med avancerede operationer til kræft i spiserøret og deres omfattende spredning blev det nødvendigt at standardisere volumen og klassificering af lymfedissektion.

Japanske kirurger (Ide H. et al) fra Tokyo Institute of Gastroenterology foreslog en klassificering af typer af operationer til kræft i spiserøret afhængigt af mængden af ​​lymfadenektomi (Fig. 64).

Fig. 64. Klassificering af lymfedissektion i kræft i spiserøret (ISDE, 1994).
Fjernelsesvolumen er indrammet.

1. Standard operation med to zoner (abdominal og mediastinal lymfatiske dissektion til niveauet for tracheal bifurcation) - 2S. Fjernelse af paraesophageal, paraaortic, bifurcation, højre og venstre rodlymfeknuder.

2. Udvidet to-zonsoperation (abdominal og bilateral mediastinal lymfatiske dissektion til niveauet for den øverste åbning) - 2F. Dette er en standard lymfadenektomi, suppleret med fjernelse af højre paratracheal samt lymfeknuder i højre nervenerven.

3. Kirurgi med tre zoner (abdominal, bilateral medistinal og cervikal lymfadenektomi - 3F. Dette er en udvidet lymfadenektomi, suppleret med fjernelse af lymfeknuder i den venstre tilbagevendende nerv.

Ifølge data fra adskillige forfattere med standardoperationer fjernes et gennemsnit på 20-25% med avancerede operationer - 40-50%, med tre zoner - 70-75% af lymfeknuder.

Indikationer for tre-zonefunktioner. I øjeblikket bør lymfodissektion med tre zoner udføres i specialiserede institutioner i følgende tilfælde: 1) kræft i spiserøret i midten / øvre thorax; 2) patientens alder er op til 70 år; 3) T1-3-tumorer; 4) fraværet af fjerne hæmatogene metastaser; 5) metastaser i ikke mere end 4 lymfeknuder, især med læsioner i knudepunkterne i det øvre mediastinum og cervikalt supraklavikulært område, bekræftet før eller intraoperativt under uopsættelig morfologisk undersøgelse; 6) udførelse af radikal resektion i bughulen og mediastinum.

Ved planlægning af en operation med tre-zonelymfadenektomi skal en præoperativ undersøgelse af patienten omfatte tomografi af bughulen og mediastinum samt spiserør i spiserøret..

En analyse af resultaterne af behandling af patienter med kræft i den intrathoracale spiserør ved anvendelse af udvidet to- og tre-zonelymfatisk dissektion viste, at begge interventioner er kendetegnet ved tilfredsstillende resultater af øjeblikkelige komplikationer og dødelighed. Metastaser til lymfeknuderne i den cervikale supraklavikulære region blev påvist hos 37,5% af patienterne, hvilket indikerer en mere pålidelig iscenesættelse i gruppen med trizonal lymfedissektion. Gentagelsesfrekvensen af ​​processen i lymfeknuderne var 59%, og i 54,2% var disse regionale knuder i det cervikale-supraklavikulære område, som skal fjernes under trizonal lymfatisk dissektion. Forfatterne konkluderer, at den obligatoriske lymfodissektion i tre zoner er obligatorisk hos patienter med kræft i øverste torakale spiserør og til påvisning af metastaser i de øvre mediastinale lymfekollektorer.

Spiserørsproblemer

Spørgsmålet om plastisk udskiftning efter resektion af spiserøret har været kirurgens fokus i mange årtier. Dette spørgsmål var især akut i en æra med udbredt anvendelse af resektion af spiserøret ifølge Torek-metoden. I øjeblikket bruges ikke Torek-operationen i sin rene form, og dens ydeevne indikerer en ekstremt lav kvalifikation for kirurgen. Det skal bemærkes, at der foreslås et stort antal modifikationer af spiserør (Fig. 65), men alle er baseret på principperne for samtidig eller flertrins plastisk kirurgi.

Fig. 65. Valgmuligheder for plastisk kirurgi i spiserøret: 1 - ifølge S.S. Yudin, 2 - ifølge Wright, 3 - ifølge Lafargue, 4 - ifølge Oreoni og tun.

Til plastisk kirurgi i spiserøret bruges tyndtarmen og maven, oftere anvendes plast i maven - en rørformet klap, der oprettes fra dens store krumning. Metoder til udførelse af transplantationen: ad den antithoraciske rute, retrosternalt, retrocostalt, men den bageste mediastinale position anvendes oftest.

I løbet af at udføre universelt anerkendte samtidige operationer på én gang foretrækker næsten alle forfattere spiserør i henhold til Lewis (fig. 66).

Fig. 66. Ordning med samtidig Lewis-kirurgi.

Lewis-operationen udføres i to separate fremgangsmåder: laparotomisk til mobilisering af hele maven og thoracotomisk til højre for mobilisering og resektion af spiserøret samt pålæggelse af anastomose med maven flyttet til pleurahulen.

Sekvensen af ​​stadier af thoracotomi og laparotomi kan variere, eller operationen udføres af to hold. Det er mere logisk at først udføre en thoracotomi og sørge for, at tumoren er resektabel, og derefter foretage en laparotomi og forberede maven på bevægelse, men først kan du gennemføre en komplet mobilisering af maven og derefter en thoracotomy. Hvis tumoren ikke kan resekteres, anvendes en bypass esophageal-gastrisk anastomose. Start normalt altid med en laparotomi, idet der udføres en fuldstændig mobilisering af maven, som beskrevet ovenfor. I dette tilfælde bestemmes tilstedeværelsen af ​​metastaser i bughulen. Fra mavehulen mobiliseres spiserøret med en finger i området med membranåbningen. Mavesåret er syet tæt.

Patienten drejes på sin venstre side og producerer en højre-sidet thoracotomi i det femte interkostale rum. Spiserøret mobiliseres til det krævede niveau. Ved at trække spiserøret trækkes maven forsigtigt ind i pleuralhulen, efter at den tidligere har strækket spiserøret. Spiserøret afskæres over cardia og invagineres. Udfør øsofageal-gastrisk anastomose og fix maven.

Adgang giver mulighed for et bredt overblik over det kirurgiske felt, og mobiliser den thoracale øsofagus sikkert, mens du udfører lymfodissektion i ethvert volumen. Udfør om nødvendigt en resektion af tilstødende organer, bevar lungevægterne i vagusnerven (en ekstremt vigtig del til forebyggelse af postoperative luftvejsforstyrrelser), dann pålideligt esophageal anastomose i den øverste åbning af brystet, hvor der er gode betingelser for den normale funktion af anastomosen, og overholder også medium og nedre thoraxområde, er den afgrænsede grænse for proximal resektion mindst 8 cm.

I tilfælde af umulighed ved udførelse af plastisk kirurgi ifølge Lewis tyr de til plastisk kirurgi med en transplantation fra tyktarmen (coloesophagoplasty) eller ileocoloesophagoplasty ifølge Dobrosmyslov-Torek (fig. 67).

OG
B
G

Fig. 67 Ordningen med flertrinsoperationen Dobrosmyslov-Torek. A - operationel adgang; B - niveau af resektion af spiserøret; B - skæring af en transplantation fra tyktarmen; G - færdiggørelse af operationen med ekkofagoplastik.

Formålet med operationen er resektion af hele thorax-spiserøret, fjernelse af stumpen af ​​dens cervikale rygsøjle på huden og påføring af en gastrostomi. Kirurgisk adgang - højre lateral thorakotomi i det 5-6 interkostale rum. Efter åbning af pleuralhulen og bortførelse af lungen dissekeres den mediastinale pleura ventralt fra membranen til pleurekupplen, krydses buen i den uparrede ven mellem ligaturerne. Spiserøret udskilles sammen med tumoren, de omkringliggende fibre og lymfeknuder. Den cervikale spiserør isoleres stumpet fra pleuralhulen. Efter mobilisering af spiserøret på niveauet for den mellemgulvede åbning bandages den to gange med en gennemborende ligatur og krydses. Spiserøret i spiserøret nedsænkes i en pungstrengsutur, over hvilken der anvendes 2-3 silke nodalsuturer. Den cervikale spiserør sys og krydses ved kupplen i pleurahulen, en gummihætte anbringes på stubben. Den resekterede sektion fjernes, brysthulen sømmes, hvorved to dræner indføres i pleura-kuppelen og mellemgulvet. Derefter udsættes cervikale spiserør med en sektion 3-4 cm lang langs den indre kant af sternocleidomastoid muskelniveauet på dets nederste tredjedel. På en kedelig og skarp måde nærmer de sig spiserøret, udskiller den og fjerner stubben ind i såret. En fistel dannes på nakken, der hæmmer kanterne af spiserøret til huden gennem alle lag med afbragte silkesuturer. Derefter produceres en gastrostomi. Efter 3-6 måneder i fravær af metastaser - plastisk spiserør.

Næsten ingen er i tvivl om metoden til transplantation. Den bageste mediastinale bryst i spiserøret anerkendes som optimal og mest fysiologisk. Forskellige forfattere løser forskellige spørgsmål forskelligt. Så i tilfælde af gastroplastik gives fordelen hovedsageligt hele maven, men teknikken til at skære en klap fra en større krumning anvendes imidlertid også.

Plasttransplantation af frie transplantater ved hjælp af mikrovaskulære anastomoser er blevet en ny tendens. De japanske kirurger gik længst i denne retning, som i tilfælde af resektion af livmoderhalsen (fjernelse af hypopharynx og laryngectomy) tager til den frie transplantation af to tarmsegmenter: colon og colonic club. Det første segment bruges til at gendanne den pharyngeal-øsofageale defekt, og det andet - til at genoptage stemmefunktionen.

Ved spiserørskirurgi har det vigtigste altid været pålideligheden af ​​anastomoser i spiserøret. I øjeblikket er hyppigheden af ​​umulighed for deres implementering markant faldet, og i førende klinikker er den enten lig med nul eller ikke overstiger flere procent. I dag danner de fleste kirurger esophageale anastomoser manuelt med en dobbelt række eller, lejlighedsvis, en-række sutur i utallige tekniske ændringer. Brug moderne atraumatiske monolitiske suturmaterialer. Imidlertid er den mekaniske metode til anastomosering også meget anvendt. Dette skyldes det faktum, at på grundlag af sovjetiske cirkulære hæftemaskiner oprettet tilbage i slutningen af ​​50'erne blev der udviklet mere avancerede enheder i USA. Deres største forskel er den to-rækkede søm. Det er også vigtigt, at disse enheder bruger tyndere klip lavet af titan, og klemmerne lægges i kassetter på fabrikken, hvilket markant forbedrer kvaliteten og pålideligheden af ​​vævstilslutningen.

De moderne principper for øsofageal kræftkirurgi er formuleret af M.I.Davydov og I.S.

1) maksimal sikkerhed for interventionen: det rigtige valg af kirurgisk adgang og omfanget af kirurgisk indgreb, rationelle metoder til mobilisering og behandling af tilstødende organer, dannelse af pålidelige spiserørsanastomoser;

2) onkologisk tilstrækkelighed: mobilisering ved "akut rute" i henhold til princippet fra karret til det berørte organ, den korrekte række af mobilisering af det berørte organ for at forhindre intraoperativ formidling, monoblock-princippet om intra-abdominal, mediastinal og cervikal lymfadenektomi;

3) høj funktionalitet: valget af en rationel metode til plastisk kirurgi, dannelsen af ​​en teknisk enkel antireflux-anastomose. En komparativ analyse af effektiviteten af ​​enkelttrins- og flertrinsoperationer viste fordelen ved førstnævnte med hensyn til postoperativ dødelighed (6,6%), fuldstændighed af behandlingen (98%) og langtidsresultater (33% af fem-års overlevelse). Subtotal samtidig resektion og plastisk kirurgi i spiserøret med dannelse af spiserør-gastroanastomose i kupplen på den højre hæmitrax med udvidet abdominal og mediastinal lymfedissektion (en operation af Lewis-typen) opfylder kravene til onkologisk ablastik i kræft i spiserøret i det nederste midterste bryst og kan anbefales til praktisk behandling generelt og funktionel inoperabilitet. Den udviklede esophago fundoanastomosis er kendetegnet ved høj pålidelighed, gode antirefluxegenskaber og eliminerer praktisk talt udviklingen af ​​utilstrækkelighed i anastomosens led i nøje overholdelse af driftsproceduren og teknikken.

Lewis teknik operation

For at fortsætte med at studere på en mobilenhed SCANER du QR-koden ved hjælp af special. programmer eller kameraer på en mobilenhed

Tilfældig markering

denne funktion vælger tilfældigt information til din undersøgelse,
start markeringen ved at klikke på knappen nedenfor

Tilfældig markering

Feedback
Skriv til os

Fejl besked
Hvad der skal forbedres?


Lewis-Ivor-operationen er den mest almindelige intervention, der udføres for kræft i mellem- og distal spiserør - samtidig resektion af spiserøret og cardia med esophagogastroanastomosis udført gennem median laparotomi og højre-sidet thoracotomi. I dette tilfælde ligger patienten på ryggen.

Figur 1 - Driftsdiagram. Lewis-type subtotal resektion og spiserør

Indsendt 09:17 af renat & arkiveret under.

Søgeord:

Tilføj en kommentar Annuller svar

Videnskabelig-praktisk tidsskrift for medicin, "Vestnik KazNMU".

Videnskabelige publikationer, artikler, rapporter, essays, afhandlinger, medicinske nyheder, forskning inden for grundlæggende og anvendt medicin, publikationer af tidsskriftet Vestnik KazNMU og avisen Shipager.

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (tryk)

Esophageal kræftkirurgi (kirurgisk behandling)

Den største spredning på nuværende tidspunkt med kræft i spiserøret modtog samtidig radikal kirurgi.

Der er forskellige synspunkter på valget af den optimale metode til radikale kirurgiske operationer til kræft i spiserøret.

Mange kirurger bruger en resektion af spiserøret med lymfadenektomi fra to fremgangsmåder: laparotomi og højre-sidet thoracotomi (operation Iwor-Lewis). I dette tilfælde resigeres cardia og en del af den mindre krumning af maven, nedre thorax og mellem thoraxisk spiserør, og der dannes en esophagogastroanastomosis i det højre pleurale hulrum. Metoden til resektion af spiserøret i kombination med lymfadenektomi med intrapleural esophagogastroanastomosis gennem venstre side af thoracofrenolaparotomic adgang ifølge Garlock anses også for at være berettiget.

Mange bruger også tre-adgangskirurgi (McKeown) til sub- og total fjernelse af spiserøret og til udførelse af en gastrisk transplantation på nakken ved intrapleural eller brystben. Samtidig udføres en udvidet lymfadenektomi. Hver af disse operationer har sine egne fordele og ulemper. Således ledsages operationer af en transthorakisk resektion af spiserøret med en intrapleural anastomose, ud over en forøget hyppighed af hjerte-lungekomplikationer, med en høj risiko for død i udviklingen af ​​svigt i suturer i spiserøret eller spiserøret-tarmanastomose..

En af de mest acceptable metoder til radikal indgriben på nuværende tidspunkt i tilfælde af distal spiserørskræft og hjertekræft er dens subtotale resektion gennem abdomino-cervikal (transchiatal) adgang med en samtidig posterior mediastinal øsofagoplastik med et isoperistaltisk rør skåret fra en stor krumning af maven. Denne intervention er indiceret til kræft i den nedre tredjedel af spiserøret hos patienter med en høj risiko for kirurgisk indgreb. Brug af specielle værktøjer, hæftemaskiner, apparater og kirurgiske teknikker gør det i de fleste tilfælde muligt at udføre en radikal intervention, der relativt let tolereres af patienter, giver et lille antal postoperative komplikationer og lav dødelighed (3-4%). Samtidig når den 5-årige overlevelsesrate 28-35%, hvilket er en meget god indikator under hensyntagen til, at patienter med spiserørskræft i vores land som regel gennemgår operationer i de sene stadier af sygdommen. Hvis svulsten er placeret på et forgreningsniveau eller højere, skal operationen udføres fra tre fremgangsmåder - anterolateral thorakotomi til højre, laparotomi og et snit i nakken.

De seneste årtier er blevet præget af den stigende introduktion af minimalt invasive metoder til fjernelse af spiserøret. De forskellige muligheder for thoraco-laparoskopiske operationer anvendte markant reduceret blodtab, hyppigheden af ​​postoperative komplikationer og reducerede operationens invasivitet og følgelig smertesyndromet. Tidligere aktivering og rehabilitering af patienter reducerer opholdet på hospitalet og går hurtigt videre til det næste behandlingsstadium (kemoradiation eller kemoterapi).

Sammen med fjernelsen af ​​tumoren i sunde væv er en fuld lymfadenektomi grundlaget for en gunstig prognose. Den mest almindelige i verden var den japanske klassificering af mængden af ​​lymfedissektion foreslået af Ide H. et al. (1998):

  • standard 2-zone (abdominal D2 og mediastinal til niveauet for tracheal bifurcation - 2S);
  • udvidet 2-zone (abdominal D2 og bilateral mediastinal til den øverste thoraxåbning - 2F);
  • 3-zone (abdominal D2, bilateral mediastinal og cervikal - 3F).

Under en radikal operation i tilfælde af spiserørskræft udføres derfor en grundlæggende udvidet lymfadenektomi - alle lymfekollektorer i regionerne med mulig spiserørskræftmetastase fjernes afhængigt af tumorens placering, men uanset tilstedeværelsen eller fraværet af synlige ændringer i dem. Udførelse af en udvidet 3-zonelymfatisk dissektion er kun berettiget, hvis tumoren befinder sig over niveauet for forgrening af luftrøret. Ved standardoperationer fjernes i gennemsnit 20-25 lymfeknuder med ekspanderet - 40-50, i 3-zone overstiger antallet af lymfeknuder ofte 70.

Kirurgisk behandling af patienter med ondartede neoplasmer i spiserøret

Resumé. Artiklen er viet til den kirurgiske behandling af patienter med ondartede neoplasmer i spiserøret. Spørgsmålene om valget af kirurgisk adgang, metoden til rekonstruktion af spiserøret, dannelsen af ​​esophageal anastomose, behovet og volumen af ​​excision af lymfeknuderne, valget af type og volumen af ​​den faktiske kirurgiske intervention er dækket..

Introduktion

Kirurgisk behandling af patienter med ondartede neoplasmer i spiserøret er et af de mest vanskelige og interessante problemer i moderne kirurgi. Esophageal kræftkirurgi er i sig selv ekstremt kompleks, dybt individuel, afhængigt af patientens anatomiske og fysiologiske egenskaber, præferencerne for kirurgiske og onkologiske skoler.

På trods af halvandet århundrede med erfaring med udvikling af spiserørskirurgi har mange spørgsmål ikke et klart, samlet svar i dag. De mest relevante og vanskelige problemer for kirurger er valget af kirurgisk adgang, metoden til genopbygning af spiserøret, dannelsen af ​​esophageal anastomose, behovet for og volumen af ​​udskæring af lymfeknuderne og endelig valget af type og volumen af ​​den aktuelle operation.

Historie om esophageal kræftkirurgi

Udviklingen af ​​operation for kræft i spiserøret bør opdeles i 3 perioder.

Den første periode er søgningen efter adgang til spiserøret og forsøg på at udvikle de grundlæggende tekniske metoder til operationen. V.A. Basov (1842) udviklede en gastrostomi-operation på spiserørskræft på lig, og C.E. Sedillot udførte det på en mand (1849).

Den første i operationens historie begyndte at udvikle sig målrettet adgang til spiserøret I.I. Kræfter. For at få adgang til den øverste thorakale spiserør foretog han et snit til venstre på bagvæggen af ​​brystet i form af en beslag med en base ved rygsøjlen, startende fra fremspringet af den III thorakale vertebra og førte den ned til VI thorakale rygvirvel, hvilket gjorde yderligere snit hen imod den venstre scapula og foldede muskulokutan klap indefra og ud. Derefter resekterede han de paravertebrale sektioner af III, IV, V, VI ribbenene, eksfolierede pleuraen udad og fik dermed adgang til mediastinum. Spiserøret blev isoleret fra det mediastinale væv. For at få adgang til den nedre øsofagus foretog han et lignende snit, men til højre, i fremspringet af VIII - XI ribbenene. I tilfælde af overgangen af ​​tumoren til tilstødende organer II. Nasilov anbefalede at sy den berørte spiserør i et ydre sår. Klassisk arbejde I.I. Nasilova er verdens første eksperiment i thoraxkirurgisk historie [1].

B.S. Rozanov viser, at denne operation er meget traumatisk, at der altid er en reel fare for pleureskade og forekomsten af ​​åben pneumothorax. Denne omstændighed tjente som grundlag for søgningen efter andre adganger til spiserøret, især udviklingen af ​​en transpleural tilgang til den [2].

B. D. Dobromyslov løste problemet med tilgangen til spiserøret gennem pleural måde. Han fandt, at spiserøret i den øverste del, til roden af ​​lungen, er bedre tilgængelig til højre og under roden af ​​lungen - til venstre. I eksperimenter med hunde V.D. Dobromyslov skar en hud-muskelklap ud med en resektion af tre ribben og åbnede et pleuralt hulrum. På det tidspunkt arbejdede V.D. God tænkning var en fantastisk succes. Ud over at konstatere fordelene ved transpleural adgang til spiserøret forudså han faktisk ideen om moderne intratrakeal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning [3].

I 1904 udviklede I. Mikulith et intercostalt snit (thoracotomia lateralis) for at få adgang til organerne i brysthulen. Et år senere, i 1905, gav E.F. Sauerbruch offentliggjorde resultaterne af sine eksperimenter med hunde til fjernelse af cardia og spiserør. Sidstnævnte anvendte interkostal thorakotomi i det syvende og ottende interkostale rum. I 1908 foretog S.P. en thorakotomi til cicatricial indsnævring af spiserøret for at skabe en bypass anastomose med en tyndtarme. Fedorov. Den første succesrige transpleurale spiserøroperation blev udført i 1911 af H.J. Meyer hos en patient med kardiospasme [4].

I 1913, J.H. Zaajyer udførte verdens første succesrige transpleurale resektion af den nedre thorax-spiserør for kræft på dette sted. J.H. Zaajyer var i stand til at gendanne kontinuiteten i øsofageal-gastrisk kanal ved at anvende intrathoracic esophagogastroanastomosis [5]. Operationen blev udført i 3 trin. Efter hende levede patienten 98 dage. I samme 1913 F.J.A. Torek, fra Dobromyslov-adgang, udførte en transpleural resektion af thorax-spiserøret med sin kræft. Den orale ende af spiserøret sammen med tumoren blev bragt til nakken gennem et separat snit på venstre side af nakken langs den indre kant af den sternocleidomastoide muskel. Efter dette blev tumoren afskåret, og slimhinden i spiserøret blev syet ind i huden. Den distale spiserør invagineres i maven. Brystvæggen er tæt syet op, en gastrostomi påføres [6].

Betydningen af ​​disse to vellykkede afsluttede operationer er J.H. Zaajyer for kræft i spiserøret i nedre thorax og F.J.A. Torek i kræft i sin mellemafdeling - var afgørende.

De beviste, at hvis en operation til en svulst i spiserøret blev udført rettidigt, så kan patienter ikke kun gennemgå selve operationen, men også leve i lang tid. F.J.A. Torek stod først problemet med spiserørskræftoperation som et kræftproblem.

I 1930 K.P. Sapozhkov offentliggjorde i Bulletin for Surgery and Border Regioner en rapport om de radikale operationer, der blev udført af ham i henhold til hans egen teknik hos 3 patienter med kræft i den nederste tredjedel af spiserøret. Interventioner blev udført via peritoneal adgang. Efter laparotomi blev maven skubbet ned, og leverens venstre lob til højre blev membranen udsat. På udgangsstedet for abdominal spiserør blev der udført en sagittal hematotomi. Sektionen af ​​membranen må ikke overstige 2-2,5 cm. Gennem dette afsnit blev spiserøret udskilt og resekteret lidt over tumorens øvre kant, sidstnævnte blev reduceret til såret. Efter dette blev cervikal spiserør udført. En Trusso-sonde med oliven blev indsat i spiserøret, spiserøret på resektionsniveau blev fastgjort til sonden. Fjernelse af sonden blev spiserøret invagineret og bragt til nakken [4].

Den anden periode - tydelige succeser i spiserørskræftoperation - begyndte med en rapport fra A.G. Savinykh om sin metode til resektion af cardia eller gastrektomi med en samtidig esophageal-gastrisk eller esophageal-enterisk anastomose. Ved hjælp af transperitoneal adgang udførte han en gastrektomi hos en patient med hjertekræft med en resektion på 2,5 cm af spiserøret under rygmarvsanæstesi og påførte esophageojunoanastomose inde i mediastinum. I 1939, på All-Union Congress of Surgeons, rapporterede han om 46 radikale operationer for kræft i cardia og nedre spiserør med et positivt resultat hos 21 patienter [7]. J.H. Garlock (1937), R.H. Sweet (1942) og J. Lewis (1946) kombinerede principperne om resektion af spiserøret og dens plastiske udskiftning, hvilket gav drivkraft til de mest lovende samtidige operationer. I 1932 foreslog Osawa en kombineret venstre side af thoracoabdominal tilgang, suppleret med en membranmotomi, som blev implementeret af J.H. i 1946. Garlock [8–10].

Det skal bemærkes, at den vellykkede udvikling af spiserørskirurgi var mulig ikke kun på grund af forbedringen af ​​kirurgiske teknikker, men også i vid udstrækning på grund af kvalitative ændringer i anæstesiologi og fremskridt i håndteringen af ​​den tidlige postoperative periode. Af primær betydning heri var endotrakeal anæstesi med mekanisk ventilation. Derfor begyndte kirurgiske operationer til kræft i spiserøret virkelig at blive udbredt først fra slutningen af ​​50'erne - i de tidlige 60'ere.

I USSR blev den første succesrige operation af Torek-typen foretaget af V.I. Kazan i 1945, og den første vellykkede resektion af spiserøret med anvendelse af intrathoracisk spiserør-gastrisk anastomose - B.V. Petrovsky i 1946. I denne sammenhæng er det umuligt ikke at nævne navnene på så berømte russiske kirurger som P. A. Herzen, S.S. Yudina, A.A. Rusanova, E.L. Berezova og mange andre [4].

Esophageal kræftkirurgi er gået ind i sin tredje, moderne udviklingsperiode, hvor de grundlæggende principper for kirurgisk behandling af patienter med esophageal malignitet er blevet udviklet og implementeret, optimeres det kirurgiske indgreb, som bør være en del af behandlingen af ​​spiserørsmisdom i kombination med neoadjuvant og adjuvant kemoradioterapi.

Åbner

Når man underbygger valget af en eller anden operativ adgang til spiserøret, er det nødvendigt at gå ud fra topografiske og anatomiske overvejelser og individuelle patofysiologiske data. Den bedste adgang til den berørte spiserør er den korteste, mindst traumatiske og om muligt optimalt funktionelle for kirurgen.

I dag er alle anerkendte fremgangsmåder højre-sidet thoracotomi (med samtidig øvre midterste laparotomi), kombineret venstre-sidet thoracoabdominal adgang og cervicotomy.

Højre-sidet thoracotomi anbefales til lokalisering af læsioner i øverste, midterste og nedre thoracale spiserør og er den mest udbredte. I 1946 udførte I. Lewis først en resektion af spiserøret med en tumor og en intrapleural plastik i spiserøret i maven, operationen var to-trins - først, mid-median laparotomi og mobilisering af maven, og efter 2 uger - højre-sidet thoracotomi, resektion af spiserøret med tumoren, gastrisk translokation og alimentation gastrisk anastomose.

Lewis-operationen (abdominal højre-thorax Ivor Lewis-esophagectomy) er blevet næsten dominerende [11-14]. Det består af højre-sidet thoracotomi, øvre midterste laparotomi, samtidig plastik af spiserøret i maven, placeret intrapleuralt i det bageste mediastinum og intrapleural dannelse af den esophagogastriske anastomose. Fordelene ved højre-sidet thoracotomi stammer fra den anatomiske forudsætning: den intrathoracale spiserør, der starter fra dens midterste del, er placeret til højre for thorax aorta, derfor er den næsten fuldstændig tilgængelig fra det højre pleurale hulrum.

En betydelig mangel på adgang - på grund af leveren er det umuligt at nå maveorganerne, og derfor er en laparotomi nødvendig for at forberede transplantationen. Dette forlænger driftstiden markant og øger dens invasivitet..

Højre-sidet thorakotomi udføres langs det femte interkostale rum fra de lange rygmuskler til kanten af ​​kystbuen. I en klinik fra National Cancer Institute foretrækkes thoracotomi i det fjerde interkostale rum, når en tumor er placeret i øverste eller midterste torakale spiserør..

Den kombinerede venstre side af thoracoabdominal adgang anbefales til lokalisering af læsionen i den nedre thorakale spiserør og til tumorer i hjerte-øsofagealzonen. Efter skråt laparotomi på venstre side og bestemmelse af fraværet af tegn på procesundersøgelighed i bughulen, udføres en thorakotomi til ryggens muskler i ryggen (normalt langs det syvende interkostale rum, og vestlige retningslinjer tilbyder hovedsageligt det ottende interkostale rum) med delvis membranmotomi. En yderligere samtidig laparotomi udvider kirurgens dækningsområde markant og letter derfor processen med mobilisering af ikke kun maven, men også spiserøret markant..

Nogle forfattere bruger i vid udstrækning venstresidet thoracolaparotomi selv med tumorlæsioner i den midterste del af spiserøret [15]. I patientens position på højre side foretager de et hudinsnit langs det sjette interkostale rum fra venstre skulderformede linje til et punkt 3 cm distalt til kystbuen. Efter udførelse af en thorakotomi og krydsning af kystbuen skæres abdominalvæggen til den ydre kant af den venstre rectus abdominis muskel og derefter delvist til membranen. Under mobilisering udskilles spiserøret helt til halsen. For at lette mobiliseringen af ​​spiserøret på niveauet af den aortabue, tager forfatterne til dissektion af parietal pleura over den aortabue lateral til venstre supraklavikulær arterie: spiserøret er lettere at adskille gennem det dannede rum.

En simpel cervicotomi bruges kun til dannelse af en cervikal spiserør-gastrisk anastomose. I dette tilfælde foretages der to indsnit foran begge sternocleidomastier for at give adgang til begge returnerver [16]. Indsnittet foretages langs forkanten af ​​den venstre sternocleidomastoide muskel, hvorefter den venstre skulder-hyoid muskel krydses, og fascien i nakken dissekeres til den førtilskinnelige inklusive [15]. Bilateral cervicotomy sigter ikke kun mod at skabe en anastomose, men også at udføre cervikal lymfadenektomi.

I en række klinikker tager de imod samtidig brug af tre tilgange - højre-sidet thorakotomi, øvre midterste laparotomi og cervicotomi af følgende grunde.

1. En operation af Lewis-typen, i hvilken spiserøret krydses i niveauet for dets midterste eller øverste tredjedel, og anastomosen er placeret under den øverste åbning af brystet, betragtes som bevidst palliativ, selv med kræft i dens nedre del på grund af den multicentriske vækst af kræft i spiserøret [16]. I denne forbindelse udføres en subtotal spiserør med næsten fuldstændig fjernelse af spiserøret og dannelsen af ​​en anastomose mellem spiserørstumpen og transplantatet på nakken.

2. Interessen for betydningen af ​​metastaser i regionale lymfeknuder er vokset [17-21]. Tilhængere af bred lymfatisk dissektion betragter esophagectomy af de 3 fremgangsmåder som den mest optimale operation: thorax, abdominal og cervical [21-26]. Efter deres mening tillader dette den mest komplette fjernelse af hele det regionale lymfeapparat, der potentielt indeholder tumorceller..

3. Påstande om en langt større sikkerhed for den anastomose, der er placeret på nakken, og ikke intrapleuralt, mister deres dødelige karakter på grund af insolvens [27].

Mindre almindeligt anvendte adganger

Venstresidet thoracotomi var den første transpleurale adgang, gennem hvilken der blev udført radikal ekstirpation af den intrathoracale spiserør med tumoren (Torek, 1913). Fordelen ved adgang er muligheden for yderligere at udføre, om nødvendigt, en membranmotomi (uden laparotomi) til manipulation på organerne i den øverste etage i bughulen, men en alvorlig ulempe er forringelsen af ​​betingelserne for mobilisering af den midterste og øverste del af spiserøret på grund af placeringen af ​​den aortavbue foran og til venstre for spiserøret og påføringen af ​​spiserøret. gastrisk anastomose [28].

Den sværeste lokalisering fra et kirurgisk synspunkt er svulster i spiserøret ved grænsen til cervikale og intrathoraciske organer. Kirurgi for kræft i denne afdeling er ekstremt sjælden, og flere ikke-standardmetoder er blevet foreslået til at nærme sig det:

1) hemi-clamshell cervicotomy, suppleret med dissektion af det sternoclavikulære led [29];

2) hemi-clamshell-modifikation med resektion af den første kostale brusk og skæringspunktet mellem det costoklavikulære ledbånd [30];

3) transmanubrial sternotomi [31];

4) U-formet snit, inklusive bilateral cervicotomi og langsgående sternotomi [32].

Den forreste klapadgang Lurie, den H-formede adgang ifølge Ratner, samt den venstre-sidede mediastinotomi og højre-sidet thoracotomi ifølge Gavriliu, som blev foreslået til kræft i den øverste del, blev kasseret på grund af højt traume [28].

Når svulsten befandt sig i spiserøret i spiserøret, blev der anvendt en adgangsdør af Gavriliu-typen: det øverste snit begynder i en afstand af 3-4 cm fra underkabens vinkel og passerer langs den forreste overflade af nakken i niveau med hyoidbenet, passerer til den anden side og når ikke den anden vinklen på underkæben er også 3-4 cm. Den nedre indsnit begynder fra midten af ​​den øverste del af clavicle, der passerer langs den forreste overflade til midten af ​​den øvre clavicle øvre kant.

Når svulsten er placeret i cervikal spiserøret, udvikles også H-formet Ratner-adgang langs den forreste overflade af nakken. Langsgående sektioner begynder fra hjørnerne af underkæben og går ned til fremspringet af midten af ​​hver clavicle. Et tværgående snit udføres i henhold til niveauet af skjoldbruskkirtlen. Skær straks gennem huden, subkutant væv og platysm. Skjoldbruskkirtelens isthmus dissekeres, luftrøret krydses tværs, hvori tracheotomirøret indsættes, luftrøret kastes op. Samtidig åbner overfladen af ​​svelget og hele livmoderhalsdelen af ​​spiserøret bredt [4].

Transhiatal adgang. Adgang til spiserøret uden thoracotomi har altid tiltrukket kirurger med dets mindre invasivitet. Der er to måder at bruge en intraperitoneal membranmotomi på:

1) laparotomi og sagittal membranmotomi (foreslået af A.G. Savinykh). Denne adgang giver dig mulighed for at mobilisere den kardiale del af maven, den nederste del af spiserøret (og endda i midten), derefter udføre en resektion af organet og danne esophageal anastomose [33].

Transchiatal esophagectomy inkluderer ikke kun laparotomi med membranmotomi, men også cervicotomy. Spiserøret mobiliseres både nedenunder, gennem en dissekeret membran og ovenfra gennem et snit i nakken. Spiserøret isoleres stumpet med en finger eller ved hjælp af specielle værktøjer. Spiserøret trækkes som regel til halsen sammen med organtransplantationen (oftest maven), hvorefter spiserøret fjernes og en esophageal anastomose dannes.

Det skal bemærkes, at denne adgang stadig anvendes i vid udstrækning i forskellige klinikker i dag på grund af mindre traumatisk karakter (på grund af fraværet af thoracotomi) og reduktion af operationstiden. Ved esophagectomy blev den samtidige deltagelse af to hold af kirurger, der arbejder på bughulen og nakken på samme tid, foreslået [34]. Væsentlige ulemper ved adgang er et stort antal mulige komplikationer (blødning, åbning af pleurahulrum under udskillelse), en ekstrem høj risiko for stump udskillelse i en lokalt avanceret proces med mulig spiring og traumer til tilstødende strukturer.

Bilateral transthoracic adgang. Den bilaterale transthorakiske tilgang, der er udviklet i vores klinik, er en kombination af højre-sidet thorakotomi og venstre-sidet thoracolaparotomi beskrevet ovenfor. Adgang er naturligvis kendetegnet ved øget invasivitet. Det er designet til at mobilisere specielt store, let forskudte tumorer i thorax-spiserøret, når man bruger en ensidig thorakotomi, er visuel kontrol af mobiliseringen af ​​tumorens højre og venstre halvkugle umulig.

Bilateral transthorakisk adgang tillader ikke kun at undgå intraoperative komplikationer, der er mulige med en "blind" adskillelse af tumoren fra organer, der ikke er tilgængelige for visuel kontrol (elementer i roden til den modsatte lunge osv.), Men også i princippet udføre fjernelse af tumorer, som ved anvendelse af ensidige fremgangsmåder normalt betragtes som ubeskadelige [28].

Rekonstruktion af spiserøret

Valget af organ og muligheder for dannelse af en kunstig spiserør er stadig et af de mest presserende problemer med tumoroperationer i denne lokalisering.

Hudplastik. H. Bircher dannede et hudrør fra det venstre submandibulære område til den venstre kystbue og forsøgte at forbinde det til maven og livmoderhalsens øsofagus [35]. I 1922 foreslog T. Rovsing først at anvende fistler på maven og spiserøret efterfulgt af deres optagelse i hudrøret [36]. V.R. Brytsov lukkede ikke såroverfladen over det syede hudrør i stomiområdet på grund af hudspænding, men brugte fortrængte hudtransplantater på benet taget på nakken og brystet [37]. Hudplastik blev også brugt til at forbinde fistler i spiserøret og tarmene med tarmplastik [38]. Af grunde til høj dødelighed (op til 20%) og lang flertrinsbehandling (ca. 6 måneder), hudplastik af spiserøret siden 60'erne af XX århundrede. blev næsten helt forladt og er i øjeblikket primært af historisk interesse.

Esophagoplasty i tyndtarmen. I 1906 udførte C. Roux for første gang i klinikken subtotal subkutan tyndtarmen af ​​spiserøret på grund af hans forbrændingskrav, og P.A. Herzen udførte total plastik af spiserøret med tyndtarmen [39, 40].

For første gang blev S.S. opnået ved udførelse af shunting intrapleural tyndtarmsplastik med en forbrændingskrav Yudin i 1948 [38].

For at løse problemet med utilstrækkelig længde på tyndtarmen og en passende blodforsyning til dens orale ende er der blevet foreslået adskillige originale teknikker, men der er ikke fundet nogen radikal mulighed [41–43].

I 1926, V.N. Shamov foreslog en grundlæggende ny tilgang til plastikoperation i tarmtarmene - fri transplantation af et segment af tyndtarmen ved hjælp af mikrovaskulære anastomoser. Mikrosurgiske indgreb til plastisk kirurgi i spiserøret er dog fortsat partiet for store specialiserede hospitaler [44].

Plastisk kirurgi i spiserøret. Udviklingen af ​​colonic plastic esophagus skete parallelt med andre. I 1911, H. Vulliet og uafhængigt G.E. Kelling foreslog en transplantation fra den tværgående kolon med en hudforlængelse til erstatning af spiserøret [45, 46]. Værker af H. Vulliet og G.E. Kelling lagde grundlaget for den videre udvikling af colonic esophagoplasty, både isoperistaltisk (ifølge Kelling) og antiperistaltic (ifølge Vuille). I 1923 udførte O. Roith først total esophagoplasty af højre halvdel af tyktarmen med ileum [47]. Den mobiliserede tarms blev fodret på bekostning af den midterste kolonarterie. For første gang blev total esophagoplasty på grund af venstre halvdel af tyktarmen i den anti-peristaltiske retning, efter at have udført tarmen med brystbenet, udført i 1950 af P. Orsoni og A. Toupet [48]. Podning ernæring skyldtes den midterste kolonarterie. Den første isoperistaltiske plastiske kirurgi i den venstre halvdel af tyktarmen blev udført af Cristophe i 1951. I øjeblikket bruges kolonisk spiserør i tilfælde, hvor det er umuligt at bruge maven til disse formål..

Plastisk kirurgi i spiserøret. Alle metoder til dannelse af en gastrisk transplantation er opdelt i tre grupper:

  • spiserør med en hel mave;
  • esophagoplasty med en antiperistaltisk gastrisk transplantation;
  • øsofagoplastik med isoperistaltisk gastrisk transplantation.

Esophagoplasty med hele maven. Idéen til at erstatte den resekterede del af spiserøret med maven tilhører M. Biondie (1895). I 1920 udviklede M. Kirschner en original teknik til øsofagoplastik, der skulle mobilisere hele maven under bevarelse af begge højre gastriske arterier [49]. Efter at have krydset spiserøret i dets mavesektion, blev sidstnævnte forbundet til jejunum med en U-formet anastomose for at aflede esophageal sekretion. Hullet i maven blev syet og udført anthorakalt med dannelsen af ​​esophagogastroanastomosis på nakken.

I 1946 foreslog J. Levis en to-trins resektion af thorax-spiserøret. På det første trin, efter laparotomien, blev maven mobiliseret med bevarelse af de vaskulære arkader langs de mindre og større krumninger. Efter dette blev der dannet en gastrostomi..

Efter 1-2 uger blev det andet trin udført (højre-sidet thorakotomi), hvorunder efter ligering af den uparmerede vene blev spiserøret udskilt sammen med væv og lymfeknuder i den bageste mediastinum, esophageal åbning af membranen blev udvidet, og den tidligere mobiliserede mave blev bragt ud i pleuralhulen. Spiserøret med tumoren blev resekteret, og esophagogastroanastomosis blev dannet i henhold til princippet "ende til side". I 1948 udviste K.G. McManus berettigede muligheden og hensigtsmæssigheden af ​​at udføre en operation samtidig, hvilket gjorde denne intervention bredt siden 1950'erne.

Esophagoplasty med et antiperistaltisk gastrisk rør. For første gang blev en transplantation dannet fra den større krumning af maven i antiperistaltisk retning foreslået af W. Beck og A. Carrel (1904). Derefter blev problemet udviklet af Z. Hirsch (l91l), J. Jianu (1912), Ya.O. Halpern [50].

Den største ulempe ved teknikken er den utilstrækkelige længde af den resulterende transplantation, hvilket begrænser dens anvendelse i subtotal resektion af spiserøret..

Transplantatets lille diameter (2-2,5 cm) reducerede tilbagesvalingen af ​​mavens indhold signifikant og lettede dens uhindrede passage i brysthulen.

Esophagoplasty med et isoperistaltisk gastrisk rør. Metoden til plestik i spiserøret i form af et gastrisk rør dannet ud fra den større krumning af maven i den isoperistaltiske retning blev udviklet i 1923 af G. Rutkowski. Skæringen af ​​den rørformede stilk begyndte på den del af den kardiale del af maven med bunden i pylorus. På samme tid forblev en lille krumning og bunden af ​​maven.

Teknikker til bevarelse af den proximale højre gastriske arterie fremmes af N. Akiyama et al. Og T. Matsubara et al. [51, 52].

Mindre radikale i onkologiske termer, men pålidelige med hensyn til blodforsyning til transplantationen, er teknikker, der bevarer den mindre krumning i maven. Specielt B.I. Miroshnikov et al foreslog en variant af graftdannelse med bevarelse af den tværgående gren af ​​venstre gastrisk arterie og intraorganiske vaskulære grene af fundus [53].

Interessant fra synspunktet om at maksimere brugen af ​​bunden af ​​maven er transplantationsdannelsesteknikken foreslået af M. Schilling et al i 1997 [54]. I dette tilfælde forbliver den intraorganiske vaskulatur, og ernæring af transplantationen skal være ganske tilstrækkelig.

Afslutningsvis skal det bemærkes følgende grundlæggende moderne principper for genopbygning af spiserøret:

1) det optimale organ til genopbygning er maven. Den strækker sig let ind i røret, bevæger sig let ind i brysthulen, forsynes tilstrækkeligt med blod, selvom kun en hovedarterie er bevaret, det autonome nervesystem i maven giver tilfredsstillende transplantationsmotilitet. Blodforsyning til gastrisk transplantation skal udføres på bekostning af de konserverede højre gastriske kar (selv den højre gastro-omental arterie er tilstrækkelig) og arkader af omentumene;

2) i dag er den mest anerkendte plastik spiserøret i maven med en intrapleural placering af anastomosen;

3) de største problemer i de fordrevne tarme - en overtrædelse af blodforsyningen på grund af segmental (uden langsgående intra-vægkollateraler) blodforsyning og dens individuelle variation, intestinal denervation, hvilket fører til udvidelse af transplantatet, nedsat motor.

4. Tarmplastik anbefales, hvis det er umuligt at bruge maven som en transplantation (tidligere opereret mave, ulcerativ ar eller tumorskader, afsløret utilstrækkelig blodforsyning til gastrisk transplantation).

Dannelsen af ​​spiserør anastomoser

Et af de vigtige problemer ved esophageal kirurgi er metoden til dannelse af esophageal anastomose.

I henhold til påføringsmetoden er spiserørsanastomoserne opdelt i manuel og mekanisk, alt efter deres placering - ekstra pleural (livmoderhalsen placeres på halsen mellem stumpen i cervikale spiserør og en mave- eller tarmtransplantation med McTeon subtotal esophagectomy) og mere almindelig - intrapleural (bruges til alle esophagus-resektioner, inklusive Lewis-kirurgi).

Manuelle anastomoser. Cervikale anastomoser påføres hovedsageligt manuelt med en enkelt-rækket knyttet sutur i henhold til ende-til-ende-mønsteret med en mave- eller kolonetransplantation. De største ulemper ved cervikale anastomoser er den høje forekomst af deres utilstrækkelighed (inden for 5–23%) og øget ardannelse (op til 44%) [54–57].

For at overvinde disse mangler forsøgte nogle kirurger at forbedre metodologien til dannelse af cervikal anastomose. I stedet for en enkelt-rækket knyttet søm, blev en enkelt-række kontinuerlig søm anvendt ved hjælp af monofilamentabsorberbare suturer, en to-rækkers manuel sømteknik blev udviklet, og en ende-til-side-skema blev også anvendt [58–61]. Mange forfattere tager imod samtidig anvendelse af enterostomi for at losse og undgå transplantation af iskæmi i den tidlige postoperative periode..

Intrapleurale anastomoser anvendes oftest ved hjælp af en to-række sutur fra side til side med forskellige forfatterens ændringer for at øge pålideligheden. Nogle kirurger praktiserer at dække anastomosen med omgivende væv, andre med bunden af ​​maven [62–64]. Koblingslignende anastomoser i øsofagus-tarm er udbredt (den mest populære er den ærmelignende anastomose fra G.V. Cooper). For at forhindre oesophageal tilbagesvaling bruges anastomoser af invagationsventiler af typen ikke-spildt blækbrænde [65–67].

En enkeltrækkesutur påføres også intrapleuralt ved anvendelse af ikke-hygroskopiske suturmaterialer (monofilament sutur, kirurgisk ledning) [68].

Mekaniske teknikker til dannelse af anastomoser. Brugen af ​​cirkulære hæftemaskiner er meget populær i spiserørskirurgi. Fordelene er en reduktion i tidspunktet for indgriben og en reduktion i sandsynligheden for infektion i det kirurgiske felt og større komfort i at manipulere adgangsområdet. VÆRE. Peterson var måske den første, der mest grundlæggende belyste træk og fordele ved anvendelse af mekaniske spiserørsanastomoser [69]. Han brugte PKS-25 apparater og roste den nye metode til anastomose. Fejlfrekvensen var ret høj (9,6%), og efter resektion af cardia, endnu højere (18,9%). Funktionelle resultater af operationerne var heller ikke særlig gode. En del af rent tekniske problemer blev yderligere fjernet ved udviklingen af ​​et mere avanceret SPTU-apparat. Et andet lag problemer er stort set blevet løst gennem udviklingen af ​​V.L. i slutningen af ​​70'erne. Ganul af anastomoseringsteknikken, hvis princip var at påføre en mekanisk sutur ikke gennem alle organlag, men kun på deres slimhinder ved hjælp af manuelle serus-muskulære suturer på et andet niveau (8-10 mm lavere), som mange gange gjorde det muligt at reducere forekomsten af ​​insolvens og niveauet for udvikling af strengitet [70]. Andre forfattere, der brugte denne teknik, bemærkede ikke kun svigt i anastomosen, men endda dens stenose [71].

En ny æra i brugen af ​​en mekanisk sutur i spiserørskirurgi blev åbnet af typen apparater med dannelse af en to-række sutur, der inkluderer EEA, DEEA og CEEA osv. I stedet for flere hoveder introduceres engangskassetter med konsoller lavet af titan, som lades automatisk på fabrikken, hvilket eliminerede muligheden for skæve eller deformation af parenteser [72]. Disse store såvel som mange mindre forbedringer har forbedret pålideligheden af ​​enhederne og syningens kvalitet betydeligt.

Interessen for syningsmaskiner er især vokset i de senere år, hvor metoder til endoskopisk kirurgi introduceres i mange klinikker. I 1994 D.V. Lloyd et al rapporterede 5 Lewis-operationer, der blev udført med thoracoskopisk adgang [73].

Når man sammenligner effektiviteten af ​​manuelle og mekaniske metoder til dannelse af anastomoser af nogle kunstnere, blev de bedste resultater opnået ved hjælp af manuelle teknikker og andre - mekaniske metoder [74–76].

Af retfærdighed skal det bemærkes, at problemet med dannelse af spiserørsanastomoser ikke er så akut i dag, da komplikationshastigheden er sammenligneligt lavere end før, de funktionelle resultater er meget bedre. Dette skyldes forbedring af apparater, tværbindingsmaterialer, bedøvelses- og antiseptisk støtte, brugen af ​​dobbeltlumenudladning og ernæringsprober samt udvikling af teknologi og avanceret træning af kirurger i højt specialiserede institutioner.

Lymfedissektion

Esophageal kræft er kendetegnet ved et stort potentiale for tidlig lymfogen metastase. I henhold til litteraturen, selv med spiringen af ​​det submukosale lag (T1), er hyppigheden af ​​metastatisk læsion af lymfeknuderne 40%, med en tumor af adventitia - op til 90% [77-80]. Metastatisk skade på lymfeknuderne med en anden hyppighed er mulig i 3 anatomiske zoner (maven, brystet og nakken), uanset niveauet af tumorlokalisering i thorax-spiserøret.

Ifølge undersøgelser fra Det Russiske Akademi for Medicinske Videnskaber afslørede 83% af patienterne efter avancerede radikale operationer metastaser i lymfeknuderne. Selv med spiringen af ​​det submukosale lag (pT1) var N1 81,3%, og med pT4 var det 88,9% [81]. Ikke desto mindre er hyppigheden af ​​lymfogen metastase under tumorvækst af lag, der er fjernere fra slimhinden, signifikant højere [82].

Overvejelsen af ​​den langsgående udstrømningsvektor i lymfesystemet i spiserøret over den tværgående, såvel som den betydelige udvikling af dens intraorganiske og ekstraorganiske lymfesystemer bestemmer fraværet af segmental lymfogen metastase og indikerer muligheden for skade på enhver gruppe af lymfeknuder med tumorlokalisering i forskellige dele af spiserøret. I 20% af tilfældene, med en læsion af en af ​​de tre sektioner i spiserøret, "detekteres metastaser" i regionale og fjerne lymfeknuder, det vil sige, på trods af den kraniale retning af lymfedrenationsvektoren, er det umuligt at forudsige stadier og retning af metastase.

Af stor prognostisk værdi er antallet af påvirkede lymfeknuder. Mange forfattere anser det kritiske antal påvirkede lymfeknuder til at være 7. Ifølge I.S. Stilidi et al. (2003), ikke en enkelt patient med 7 eller flere metastatisk ændrede lymfeknuder levede i mere end 3 år.

Ideologien med øsofageal kræftkirurgi på nuværende tidspunkt er monoblok udvidet lymfedissektion af grundlæggende grunde under hensyntagen til måderne til regional lymfogen metastase.

Tre-zonelymfatisk dissektion er blevet brugt af japanske kirurger siden begyndelsen af ​​80'erne. Begrundelsen for introduktionen af ​​sådanne operationer i klinisk praksis var det faktum, at næsten 40% af patienterne med pladecellecarcinom i spiserøret efter radikale operationer efterfølgende afslører metastaser i de cervikale lymfeknuder [83]. Efter udbredt introduktion af operationer i tre zoner til klinikken diagnosticeres næsten en tredjedel af patienter metastaser i de cervikale lymfeknuder, som ikke blev påvist før operationen. Imidlertid rapporterede mange forfattere en forbedring i 5-årig overlevelse sammenlignet med resultater efter kirurgi med dobbelt zone [84].

Tre-zonelymfatisk dissektion er forbundet med en stigning i hyppigheden af ​​postoperative komplikationer. F. Jakab et al. Angiver, at risikoen for purulente komplikationer som følge af øget blodtab, langvarig intrapleural lymforré og ekssudation øges med mere end 2 gange [85]. En af de hyppigste bivirkninger af livmoderhalscancer lymfadenektomi er en krænkelse af larynxens og svælgens funktioner på grund af skade på de tilbagevendende nerver - op til 45,3% [86]. Baseret på dette anbefaler forfattere ofte ikke sådanne operationer og insisterer på at søge efter effektiv adjuvans eller neoadjuvant terapi [87].

I øjeblikket udvides standarden i den kirurgiske behandling af spiserørskræft to-zonen (2F) kirurgi (i henhold til klassificeringen af ​​H. Ide et al., 1998), når lymfadenektomi udføres til den øverste åbning i mediastinum, og D2-dissektion udføres i bughulen som i proximal kræft maven.

De vigtigste operationer udført for ondartede neoplasmer i spiserøret

Resektion af spiserøret ifølge I. Lewis (laparotomi + højre-sidet thorakotomi) er den mest populære kirurgiske indgreb til nederlag i næsten alle dele af brystsophagus. Dets vigtigste bestemmelser er højre-sidet thoracotomi langs det femte (fjerde) interkostale rum med samtidig laparotomi (normalt øvre midterste) for at mobilisere maven som en transplantation. Esophageal anastomose påføres intrapleuralt.

MacKeons resektion af spiserøret (højre-sidet thoracotomi + laparotomi + cervikal anastomose) adskiller sig fra Lewis-kirurgi ved anvendelse af en esophageal anastomose på nakken. Når en mave isoleres, bruges ofte et tolvfingertarmsår ifølge Kocher som et transplantat, og et isoperistaltisk rør skæres ofte ud af selve mave-transplantatet. Mange forfattere tager imod samtidig enterostomi. Esophageal anastomose er ofte forsinket.

Peritoneal resektion af spiserøret (laparotomi + cervikal anastomose) i højt specialiserede centre er ikke særlig populær; den udføres normalt i klinikker, hvor oplevelsen af ​​spiserørskirurgi har karakter af enkeltindgreb. Det skal bemærkes, at denne intervention for kræft i spiserøret er ekstremt uønsket på grund af de ovennævnte træk ved sygdomsforløbet.

Funktioner gennem adgang på venstre side (thoracotomy eller thoracolaparotomy). En klassisk type venstre-sidet thorakotomi er Dobromyslov-Torek-operationen, hvis essens er ekstrupationen af ​​spiserøret med en spiserør i halsen og gastro / enterostomi, hvis det er umuligt at udføre samtidig plastisk kirurgi i maven. Fra thoracolaparotomic adgang (langs Osawa - Garlock) opereres spiserørsvulster normalt, placeret markant under den aortabue (nederste del af den intrathoraciske spiserør) med påføring af en intrapleural anastomose i venstre brysthule. I dette tilfælde udføres en delvis og om nødvendigt komplet membranmotomi. Det skal gentages, at nogle forfattere, når de bruger denne adgang, pålægger en spiserør-gastrisk anastomose på nakken.

Minimalt invasiv resektion af spiserøret. Essensen af ​​operationerne er at erstatte laparotomi med laparoskopi under mobilisering af gastrisk transplantation og udføre thoracoscopy i stedet for thoracotomy. Hovedargumentet til fordel for sådanne indgreb er en reduktion i sygeligheden. Metoden på dette stadie af udvikling af spiserørskirurgi har mange ulemper: forlængelse af operationstidspunktet, kontraindikationer (vedhæftninger i brystkassen eller bughulen), små muligheder for at mobilisere en lokalt almindelig proces, et stort antal komplikationer.

Det er umuligt ikke at nævne den endoskopiske resektion af slimhinden i spiserøret, som også betragtes som en minimalt invasiv operation, en almindelig type operation, når en tidlig exophytisk formation dannes ved anvendelse af en endoskopisk metode..

Konklusion

Som konklusion på ovenstående kan vi bestemme følgende bestemmelser for moderne kirurgisk behandling af ondartede neoplasmer i spiserøret..

1. Kirurgisk behandling af ondartede neoplasmer i spiserøret er kompleks og traumatisk. Det skal udføres efter en grundig og omfattende undersøgelse af patienten, hans passende træning i højt specialiserede centre med det nødvendige materiale og personalebase.

2. På det nuværende stadium bør kirurgisk behandling være en af ​​metoderne til kombineret behandling og planlægges i overensstemmelse med principperne for en tværfaglig tilgang til behandling.

3. Type kirurgisk indgreb, adgang, metode og sted for dannelse af spiserørsanastomose afhænger af placeringen og udbredelsen af ​​tumorprocessen og kirurgens mening. Mest foretrukket til rekonstruktion af spiserøret er maven, og hvis umulig, tykktarmen eller tyndtarmen. Den mest almindelige er Lewis-operation, men mange anbefaler det kun, når svulsten er placeret i den nedre del af spiserøret på grund af den multicentriske vækst af tumoren og bred metastase, samtidig med at de insisterer på implementering af spiserør. Ekstremt relevant venstre-side thoracoabdominal adgang gennem Osawa - Garlock.

4. Udvidet dissektion med dobbelt zone (2F) er standard, når lymfeknude dissektion til den øverste åbning udføres i mediastinum, og D2-dissektion udføres i bughulen, som i proximal gastrisk kræft. 3F-dissektioner er ikke berettigede i dag på grund af et stort antal komplikationer, kontroversielle langtidsresultater og øget effektivitet af radiokemoterapi.

Liste over referencer

1. Nasilov I.I. (1888) Esophagotomy og excision af spiserøret inde i brystet. Læge, 25.

2. Rozanov B.S. (1948) Erfaring med den kirurgiske behandling af kræft i torakale spiserør. Samling af værker, dedikeret. prof. A. G. Savinykh. Tomsk: 53.

3. Dobromyslov V.D. (1900) Et tilfælde af udskæring af en klump fra spiserøret i dets thorakale område ved hjælp af den transpleurale metode. Læge, 21, 28.

4. Kazan V.I. (1973) Kirurgi for spiserørskræft. Medicin, Moskva, 350 s.

5. Zaaijer J.H. (1913) Erfolgriche transpleurale Resektion eines Kardiakarzinoms. Bruns 'Beitr. Klin. Chir., 83: 419.

6. Torek () Bericht über die erste erfolgreiche Besektion des Brustteiles der Speiseröhre wegen Karzinom. Dtsch. Zschr, Chir., 123: 305.

7. Savinykh A.G. (1939) Radikal behandling af kræft i cardia og nedre spiserør. Forhandlinger med den 24. All-Union. kirurgers kongres. Moskva - Leningrad: 516.

8. Garlock J.H. (1940) Den kirurgiske behandling af karcinom i thorax-spiserøret. Surg. Gynec. Obstet., 70: 550.

9. Sweet R.H. (1946) Karcinom af midthoracis spiserør. Ann. Surg., 124: 653.

10. Lewis J. (1946) Den kirurgiske behandling af karcinom i spiserøret med særlig henvisning til en ny operation til vækst af den midterste tredjedel. Brit. J. Surg., 34: 133

11. Le Mee J., Janny S., Belghiti J. et al. (1996) Er det muligt at tidligt ekstubere efter kirurgi for spiserørskræft? J. Cah. Anesthesiol., 44 (5): 409-413.

12. Simonov N.N., Rybin E.P., Uvatkin V.G. et al. (1996) Samtidig transpleural eller transmediastinal spiserør med resektion af spiserøret til kræft. Vestn. kirurg. dem. Grekova, 155 (6): 14–16.

13. Bains M.S. (1997) Komplikationer af abdominal højre-thorax (Ivor Lewis) esophagectomy. Brystsurgi. Clin. N. Am., 7 (3): 587-598.

14. Kozowski A., Drozdz M., Pardela M. et al. (1997) Årsager til peri-operativ dødelighed hos patienter med spiserørskræft behandlet kirurgisk (personligt materiale). WIAD. Lek., 50 (Su. 1, Pt. 1): 355–358.

15. Anikin V., Makmanus K., Lowry K., McGuigan D. (1998) Ekstirpation af thorax-spiserøret ved anvendelse af venstre thoracoabdominal og cervikaltilgang. Kirurgi 11: 22–24.

16. Anikin V.A., Benevsky A.I. (1996) Kirurgisk behandling af spiserørskræft i udlandet. Kirurgi, 6: 98–102.

17. Udagawa H., Tsurumaru M., Akiyama H. ​​(1998) Forskel mellem Japan og de vestlige lande i behandlingsstrategien for spiserørskræft. Gan til Kagaku Ryoho., 25 (8): 1111–1117.

18. Matsubara T., Ueda M., Nagao N. et al. (1998) Cervicothoracic tilgang til total mesoesophageal dissektion i kræft i thorax-spiserøret. J. Am. Saml. Surg., 187 (3): 238-245.

19. Matsubara T., Ueda M., Takahashi T. et al. (1996) Lokalisering af tilbagevendende sygdom efter udvidet lymfeknude-dissektion for karcinom i thorax-spiserøret. J. Am. Saml. Surg., 182 (4): 340–346.

20. Mitomi T., Makuucuhi H. (1997) Lymfeknude dissektion for T1 spiserørskræft. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 98 (9): 727–732.

21. Fraunberger L., Kraus B., Dworak O. (1996) Distribution af lymfeknuder og lymfeknude-metastaser i spiserørskræft. Zentralbl. Chir., 121 (2): 102-105.

22. Collard J.M. (1996) Excision af lymfeknuder i kræft i spiserøret. Ann. Chir., 50 (2): 121–129.

23. Altorki N.K., Skinner D.B. (1997) Okkult cervikal nodal metastase i spiserørskræft: foreløbige resultater af tre-felt lymfadenektomi [se kommentarer]. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 113 (3): 540–544.

24. Endo M., Kawano T., Nagai K. (1997) Operative procedurer for T1-kræft i spiserøret i nedre thorax. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 98 (9): 737–741.

25. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. (1998) Kirurgi for thorax-øsofageal karcinom med klinisk positive cervikale knudepunkter. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 116 (6): 954–959.

26. Lin R., Lin P., Zhou L. (1996) Klinisk undersøgelse af mønsteret af lymfeknute-metastase i karcinom i spiserøret: en analyse af 200 tilfælde. Chung Hua Chung Liu Tsa Chih, 18 (4): 292–295.

27. Chissov V.I., Mamontov A.S., Kukharenko V.M. et al. (1991) Resultater af samtidig resektion og plastik i spiserøret med anastomose med ekstra hulrum på halsen med kræft i torakale spiserør. Kirurgi, 1: 43–47.

28. Ganul V.L., Kirkilevsky S.I. (2003) Kræft i spiserøret. En guide til kirurger og onkologer. Book Plus, Kiev, 199 s.

29. Korst R.J., Burt M.E. (1998) Cervicothoracic tumorer: resultater af resektion efter "hemi-clamshell" tilgang. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 115 (2): 286–294.

30. Rusca M., Carbognani P., Bobbio P. (2000) Den modificerede "hemi-clamshell" -metode for tumorer i cervicothoracic-krydset. Ann. Thorac. Surg., 69 (6): 1961–63.

31. Spaggiari L., Calabrese L., Gioacchino G., Pastorino U. (1999) Cervikotorakale tumorer resektion gennem transmanubrial osteomuskulær sparemetode. EUR. J. Cardiothorac. Surg., 16 (5): 564-567.

32. Kanaya S., Matsushita T., Komori J. et al. (1999) Videoassisteret transsternal radikal øsofagektomi: tre-felts lymfadenektomi uden thoracotomi for spiserørskræft. Surg. Laparosc. Endosc. Perkutane. Tech., 9 (5): 353–357.

33. Simonov N.N., Rybin E.P., Uvatkin V.G. et al. (1996) Samtidig transpleural eller transmediastinal esophagogastroplastik med resektion af spiserøret til kræft. Vestn. Kirurgi, 6: 14–16.

34. Fujimaki M. (1997) Min enhed til drift af kræft i spiserør og gastrisk kræft. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 98 (9): 786–788.

35. Bircher H. (1907) Ein Beitrag zur plastischen Bildung eines neuen Esophagus. Zbl. Chir., 51: 1479–82.

36. Rovsing T. (1925) Antethoracisk øsofagoplastik. Ann. Surg., 81 (1): 52–58.

37. Braitsev V.R. (1928) Oplevelsen af ​​plastisk dannelse af en kunstig spiserør fra huden. Ny kirurgi, VII (8): 251–281.

38. Yudin S.S. (1954) Rekonstruktiv kirurgi til obstruktion af spiserøret. Medgiz, Moskva, 270 s.

39. Roux C. (1907) L’oesophago jejuno gastrostomose, nouvelle-operation til genoptagelse af uigenkaldelig de l’oesophage. Sem. Med., 4: 37–40.

40. Herzen P.A. (1908) Et tilfælde af godartet indsnævring af spiserøret, der drives efter en modificeret metode. Forhandlinger med VII-kongres for russiske kirurger. SPb.: 210-213.

41. Androsov P.I. (1952) Vaskulær anastomose som en metode til yderligere blodforsyning til tarmen, når man skaber en kunstig spiserør. Kirurgi, 2: 15–22.

42. Arapov D.A. (1952) Resektion af spiserøret til en kræftmæssig læsion efterfulgt af anthoracisk plastik. Vestn. Hir., 2: 65.

43. Popov V.I., Filin V.I. (1965) Rekonstruktiv kirurgi i spiserøret. L.: Medicin, 311 s.

44. Shamov V.N. (1926) Et nyt princip til anvendelse af tarmslyngen til antethoracisk spiserør. Ny kir. arch., XI (1-2): 140-150.

45. Vulliet H. (1911) De l’esophagoplastik et de ses varierer ændringer. Sem. Med., 45: 529–530.

46. ​​Kelling G. (1911) Oesophagoplastik mit Hilfe des Quercolon. Zbl. Chir., 38: 1209–1212.

47. Roith O. (1913) Die einzeitige antethorakale Oesophagoplastik aus dem Dikdarm. Deut. Zschr. Chir., 183: 419-423.

48. Orsoni P., Toupet A. (1950) Udnyttelse af colon-efterkommer og de la partie gauche du colon tværgående for l’oesophagoplastic prethoracique. Presse med., 59: 804.

49. Kirschner M. (1920) Ein neues Verfahren der Oesophagusplastik. Arch. Klin. Chir., 114 (3-4): 553-606.

50. Halpern Ya.O. (1913) Om spørgsmålet om spiserør. Kirurgi 33: 115–120.

51. Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H. et al. (1994) Radikal lymfeknude dissektion for kræft i torakens spiserør. Ann. Surg., 220 (3): 364–373.

52. Matsubara T., Veda M., Vchida C., Takahashi T. (2000) Ændret mavevals til sikrere rekonstruktion efter subtotal esophagectomy. J. Surg. Oncol., 74 (12): 1115–1117.

53. Miroshnikov B.I., Labazanov M.M., Pavelets K.V., Kalivo E.A. (1995) Gastrisk transplantationsdannelsesteknik til spiserør. Vestn. chir., 2: 24–28.

54. Schilling M., Redaelli C., Zbaren P. et al. (1997) Første klinisk erfaring med fundus rotation gasroplastik som erstatning for spiserøret. Brit. J. Surg., 84: 126–128.

55. Bardini R., Ruol A., Peracchia A. (1995) Terapeutiske muligheder for kræft i hypopharynx og cervical spiserør. Ann. Chir. Gynaecol., 84 (2): 202-207.

56. Gupta N.M. (1996) Oesophagectomy uden thoracotomy: først 250 patienter. EUR. J. Surg., 162 (6): 455-461.

57. Orringer M.B., Marshall B., Stirling M.C. (1993) Transhiatal esophagectomy for godartet og ondartet sygdom. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 105 (2): 265–276.

58. Bardini R., Bonavina L., Asolati M. et al. (1994) Enkellags cervikale spiserørsanastomoser: en prospektiv undersøgelse af to suturteknikker. Ann. Thorac. Surg., 58 (4): 1087–89.

59. Anikin V.A., McManus K.G., Graham A.N., McGuigan J.A. (1997) Total thorakal spiserør til spiserørskræft. J. Am. Saml. Surg., 185 (6): 525–529.

60. Zieren H.U., Muller J.M., Pichlmaier H. (1993) Prospektiv randomiseret undersøgelse af en- eller to-lags anastomose efter øsofageal resektion og cervikal oesophagogastrostomi. Br. J. Surg., 80 (5): 608-611.

61. Pierie J.P., De Graaf P.W., Poen H. et al. (1995) Anastomoser fra ende til side og fra ende til ende giver lignende resultater i cervikal oesophagogastrostomi. EUR. J. Surg., 161 (12): 893–896.

62. Ma C., Feng Q., Yang B. (1995) En modificeret esophagogastrostomy: rapport om 528 patienter. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 33 (8): 461-462.

63. Cheng J., Wang W., Gao Z. (1995) Kirurgisk behandling af gastrisk hjerte-kræft med fundoplication - en rapport af 193 tilfælde. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 17 (6): 444–446.

64. Stepula V.V., Bilenko A.A., Voronov I.V. et al. (2000) Nogle kirurgiske aspekter ved forebyggelse af sutur-svigt i kræft i spiserøret og hjerte. I: “Oncology 2000”, sammendrag af II-kongressen for onkologer fra SNG-landene, Kiev, 23.-26. Maj, 2000; Kiev, 580.

65. Maslov V.I. (2002) Metoder til påføring af invagination af spiserøret i spiserøret og spiserøret. Kirurgi, (2): 14–16.

66. Wu C.R. (1993) Erfaring med resektion af karcinom i spiserøret og gastrisk hjerte i efterfølgende 709 tilfælde uden anastomotisk lækker og operativ dødelighed. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 15 (5): 362–364.

67. Melnikov S.A. (2000) En metode til dannelse af en areflux pulp-and-ventil esophagogastroanastomosis under proximal resektion af maven (eksperimentel klinisk undersøgelse). Abstrakt. diss.... cand. honning. videnskaber. Tomsk: Tomsk skat. universitet, 18 år.

68. Csikos M., Baradnay G. (1997) Forskellige teknikker til at skabe øsofageale anastomoser. En historisk gennemgang og personlig oplevelse. Acta Chir. Hung., 36 (1–4): 57–58.

69. Peterson B.E. (1965) Gastrektomi, resektion af cardia og resektion af spiserøret med apparatet PKS-25. Kirurgi, 6: 64–69.

70. Ganul V.L. (1982) Kirurgisk og kombineret behandling af patienter med kræft i spiserøret og hjerte-øsofageal kræft. Abstrakt. diss.... læge. honning. videnskaber. Moskva: VONTS AMS USSR, 32 s.

71. Zhi H., Mei P., Hao A. (1998) Esophago-gastrisk slimhindeanastomose med hæfteklammer efter resektion af kræft i spiserøret og gastrisk cardia. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 20 (6): 454–456.

72. Egiev V.L. (1995) Hæftemaskers magiske verden. Moskva, Center, 176 s.

73. Lloyd D.M., Vipond M., Robertson G.S. et al. (1994) Thoracoscopic oesophago-gastrectomy - en ny teknik til intra-thorax hæftning. Endosc. Surg. Allied Technol., 2 (1): 26–31.

74. Valverde A., Hay J.M., Fingerhut A., Elhadad A. (1996) Manual versus mekanisk esophagogastric anastomosis efter resektion for karcinom: et kontrolleret forsøg. Franske foreninger til kirurgisk forskning. Kirurgi, 120 (3): 476–83.

75. Law S., Fok M., Chu K.M., Wong J. (1997) Sammenligning af hånd-syet og hæftet esophagogastric anastomose efter esophageal resektion for kræft: en potentiel randomiseret kontrolleret undersøgelse. Ann. Surg., 226 (2): 169–173.

76. Craig S.R., Walker W.S., Cameron E.W., Wightman A.J. (1996) En prospektiv randomiseret undersøgelse, der sammenligner hæftet med håndlavede oesophagogastric anastomoser. J. R. Coll. Surg., Edinburg, 41 (1): 17–9.

77. Isono K., Ochiai T., Okuyama K., Onoda Sh. (1990) Behandlingen af ​​lymfeknude-metastase fra spiserørskræft ved omfattende Lymfadenektomi. Jpn. J. Surg., 20 (2): 151-157.

78. Kato H., Tachimori Y., Watanabe H. et al. (1991) Lymfeknudemetastase i thoracisk spiserørskræft. J. Surg. Oncol., 48: 106–111.

79. Nishimaki T., Tanaka O., Suzuki T. et al. (1994) Lymfemønstre spredt i thoraxkirtelkræft. Kræft 74 (1): 4–11.

80. Rise Th.W., Zuccaro Gr., Adelstein D.J. et al. (1998) Esophageal carcinoma: Dybde af tumorinvasion er forudsigelse af regional lymfeknudestatus. I den syvende verdenskongres for det internationale samfund for sygdomme i spiserøret, Montreal, Canada, den 04/01/09/98.

81. Stilidi I.S., Bohyan M.Yu., Ter-Ovanesov M.D. (2003) Resultater og udsigter til kirurgisk behandling af patienter med brystkræft i spiserøret. Pract. Onkol., 4 (2): 70–75.

82. Stilidi I., Davydov M., Bokhyan V., Suleymanov E. (2003) Subtotal esophagectomy med udvidet 2-felt lymfeknude dissektion til thorax-øsofageal kræft. Europ. J. Cardio_thoracic. Surg., 23: 415-420.

83. Isono K., Onoda H., Nakayama K. (1985) Gentagelse af intrathoracisk spiserørskræft. Jpn. J. Clin. Oncol., 15: 49-60.

84. Isono K., Sato H., Nakayama K. (1991) Resultater af en landsdækkende undersøgelse af tre feltlymfeknude dissektion af spiserørskræft. Onkologi, 48: 411-420.

85. Jakab F., Baranyai L., Baranyai Z. et al. (1997) Lymfadenektomi i mave-tarmkirurgi for malignitet. Acta Chir. Hung., 36 (1–4): 141–142.

86. Nishimaki T., Suzuki T., Suzuki S. et al. (1998) Resultater af udvidet radikal esophagectomy for thorax-øsofageal kræft. J. Am. Saml. Surg., 186 (3): 306–312.

87. Law S., Wong J. (1997) Rollerne ved multimodalitetsbehandling og lymfadenektomi i håndteringen af ​​spiserørskræft. Hage. Med. J. 110 (11): 819–825.

Hіrurgіchne lіkuvannya lidelser af dårligt skæbne nye assimilering af dampbåden

S.I. Kirkilevsky, P.S. Krakhmalov, Yu.M. Kondratsky, S.M. Krakhmalov, S.L. Zaitsev, R.I. Friedel, O.A. Suprunenko

National Cancer Institute, Kiev

Resumé. Artiklen er dedikeret til næring af den hirurgiske persons tålmodighed med onde nye bosættere. Visuelt fodret med viboraen af ​​operativ adgang, metoden til genopbygning af dampbåden, formen for forsikring af en anastomose, behovet for lydighed og synligheden af ​​lymfeknuderne, vibrationen og overvågningen af ​​fugtigheden.

Nøgleord: hіrurgіchne lіkuvannya, lіkuvannya ondartet nyetablering til dampbåden, kræft i dampbåden, onkohіrurgіya.

Kirurgisk behandling af patienter med maligne svulster i spiserøret

S.I. Kyrkylevsky, S.N. Krachmalev, Y.N. Kondratsky, S.L. Zaicev, P.S. Krachmalev, R.I. Freedel, A.A. Suprunenko

National Cancer Institute, Kiev

Resumé Artiklen forklarer brugen kirurgisk behandling af ondartede svulster i spiserøret. Problemerne ved valg af randomiseret adgang til esophagus-rekonstruktionsmetode, dannelse af spiserørsanastomoser, nødvendigheden og mængden af ​​dissektion af lymfeknuder og valget af type og mængde af det kirurgiske indgreb.

Nøgleord: kirurgisk behandling, behandling af maligne tumorer i spiserøret, kræft i spiserøret, onkoskirurgi.