BEACOPP kemoterapi med høj dosering

Lipom

Hodgkins lymfom er en sygdom i lymfesystemet, som et resultat af hvilket lymfevæv, lymfeknuder, forenet af et system med små kar, påvirkes. Efterhånden som sygdommen skrider frem, udvides lymfeknuder såvel som skader på indre organer, hvor ændrede B-lymfocytter ophobes, normalt involveret i immunresponsen. Hodgkins lymfom kan forekomme i alle aldre (fra 14 til 70 år), mens mænd er i større risiko end kvinder. Sygdommens begyndelse ligner en betændelsesreaktion med ikke-specifikke symptomer (temperatur, træthed, øget antal hvide blodlegemer). Efterhånden som cellerne spreder sig i vævene, forekommer mere karakteristiske tegn, for eksempel en stærk forstørrelse af lymfeknuderne. Efter at have diagnosticeret lymfom med en af ​​de generelt accepterede metoder (biopsi, CT, radiografi, ultralyd), vælger læger den nødvendige type terapi. I de tidlige stadier tyder de ofte til strålebehandling, og i den generelle proces anvendes kemoterapi i kombination med RT.

Forskere har udført forskning for at forbedre terapeutiske behandlinger og har fundet ud af, at reduktion af antallet af kurser med højdosis intensiv kemoterapi mod Hodgkins lymfom ikke kun øger effektiviteten af ​​behandlingen, men også reducerer styrken af ​​bivirkninger. Eksperter kom til denne udtalelse og vurderede effektiviteten af ​​forskellige doser kemoterapeutiske lægemidler mod Hodgkins lymfom..

Eksperimentet, ledet af en tysk læge fra University Hospital in Cologne, blev overværet af mere end 2180 patienter i forskellige aldersgrupper, fra 18 til 60 år. Den eksperimentelle gruppe blev administreret 6 kurser i henhold til BEACOPP-regimet i hver 3. uge, og kontrolgruppen modtog 8 kurser med kemoterapi. Ifølge mange forskere er BEACOPP-kemoterapi kendetegnet ved en bedre antitumorrespons sammenlignet med andre metoder. Anvendelsen af ​​positronemissionstomografi efter behandlingsforløbet gjorde det muligt at vurdere tilstanden af ​​kropsvæv, bestemme placeringen af ​​tumoren og tilstedeværelsen af ​​metastaser og også registrere effektiviteten af ​​den anvendte behandlingsmetode..

Resultaterne viste, at reduktion af antallet af behandlingscyklusser til 6 i henhold til BEACOPP-skemaet i stedet for dem, der blev anvendt i praksis 8, ikke påvirkede kvaliteten af ​​behandlingen, men kun reducerede manifestationen af ​​alvorlige bivirkninger. Derudover blev der med seks-cyklusbehandling observeret en stigning i forventet levealder hos patienter og et fald i forekomsten af ​​sekundære kræftformer.

Denne undersøgelse kræver yderligere undersøgelse for at opnå mere nøjagtige resultater. Men allerede på dette tidspunkt bliver det muligt at variere typerne af kemoterapi afhængigt af hvert specifikt tilfælde..

Britiske forskere har udviklet en ny metode, der kan påvise primære og sekundære tumorformationer af selv de mindste størrelser i den menneskelige hjerne. »»

Evaluering af forholdet mellem to β-amyloide peptider i blodplasma vil hjælpe med til rettidigt at identificere en disponering for udviklingen af ​​demens eller Alzheimers sygdom. »»

Anvendelsen af ​​en kombination af enzym og gemcitabin gør det muligt at overvinde de beskyttende mekanismer for kræftceller i bugspytkirtlen og aflevere det cytotoksiske lægemiddel dybt ind i tumoren. »»

Sammenligning af effekten af ​​BEACOPP- og ABVD-regimer i behandlingen af ​​Hodgkin-lymfom hos patienter, der gennemgår højdosis kemoterapi

Viviani S. et al., New England Journal of Medicine, 2011

Papiret vurderer fordelene ved højdosis kemoterapi i henhold til BEACORP-regimet (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyclophosphamid, vincristin, procarbazin og prednisolon) sammenlignet med ABVD-regimen (doxorubicin, bleomycin, vinblastin og dacarbazin-lymfom).

Metoder

Undersøgelsen inkluderede 331 patienter med Hodgkins lymfom fra gruppen med dårlig prognose (trin IIB, III eller IV eller> = 3 på IPS-skalaen). Alle patienter har ikke tidligere modtaget behandling. Behandlingsprogrammet bestod af kemoterapi i henhold til BEACOPP- eller ABVD-regimer efterfulgt af strålebehandling, hvis indikeret. Patienter, der efter stabilisering var opnået eller sygdomsprogression blev etableret, blev højdosis kemoterapi ordineret som en bergingsbehandling. Median opfølgning var 61 måneder.

resultater

tilbagefaldsfri overlevelse i gruppen af ​​patienter, der modtog kemoterapi i henhold til skemaet BEACORR, var 85%; i gruppen af ​​patienter, der gennemgik kemoterapi i henhold til ABVD-regimet, 73% (P = 0,004). begivenhedsfri overlevelse var henholdsvis 78% og 71% (P = 0,15). 65 patienter (20 i gruppen af ​​patienter, der fik BEACORP og 45 i ABVD-gruppen) gennemgik højdosis kemoterapi på grund af tilbagefald eller progression af Hodgkins lymfom. På offentliggørelsestidspunktet forblev 3 ud af 20 patienter i gruppen af ​​patienter, der modtog behandling i henhold til BEACORR-regimet, og 15 ud af 45 patienter, der modtog behandling i henhold til ABVD-regimet, i eftergivelse af sygdommen. Efter afslutningen af ​​behandlingen, inklusive højdosis kemoterapi, var overlevelsesfri for den anden progression af sygdommen 88% i gruppen af ​​patienter, der modtog kemoterapi i henhold til BEACORP-regimet og 82% i gruppen af ​​patienter, der modtog kemoterapi i henhold til ABVD-regimet - 73% ( P = 0,12). den samlede overlevelse var henholdsvis 89% og 84% (P = 0,39). Alvorlige bivirkninger af behandlingen blev oftere observeret i gruppen af ​​patienter, der fik BEACOPP-behandling..

fund

Behandlingen af ​​Hodgkins lymfom ifølge BEACORR-skemaet sammenlignet med behandlingen ifølge ABVD-skemaet er kendetegnet ved det bedste antitumorespons, men de langtidsresultater af behandlingen ifølge disse programmer adskiller sig ikke markant.

N Engl J Med. 2011 21. jul; 365 (3): 203-12. ABVD versus BEACOPP for Hodgkins lymfom, når højdosis-bjælkning er planlagt.

Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, Brusamolino E, Levis A, Bonfante V, Vitolo U, Pulsoni A, Liberati AM, Specchia G, Valagussa P, Rossi A, Zaja F, Pogliani EM, Pregno P, Gotti M, Gallamini A Scalabrini DR, Bonadonna G, Gianni AM; Michelangelo Foundation; Gruppo Italiano di Terapie Innovativ nei Linfomi; Intergruppo Italiano Linfomi

Hodgkin-lymfom: diagnose og behandling. Kliniske retningslinjer fra European Society of Medical Oncology - ESMO 2018

Resumé. Diagnostiske og behandlingsstandarder for patienter med forskellige former for Hodgkins lymfom er givet..

Insidens og epidemiologi

Den samlede forekomst af Hodgkins lymfom (HL) i Den Europæiske Union er 2,3 tilfælde, og dødeligheden er 0,4 pr. 100 tusinde mennesker om året. Sygdommen bemærkes hos unge (20-40 år gamle), oftere hos mænd. Den klassiske form for HL tegner sig for ca. 95% af alle tilfælde. De resterende 5% er lymfocytisk nodalform.

Diagnostiske kriterier

Det vigtigste kriterium for diagnosen er bestemmelsen af ​​Hodgkin- og Reed-Sternberg-celler i biopsimaterialet i den klassiske form og overvægt af lymfeceller i den lymfocytisk nodulære form af sygdommen. Enzymbundne immunosorbentreaktioner spiller en vigtig rolle i bestemmelsen af ​​sygdommens form, da de er forskellige for to former for sygdommen: en positiv reaktion på CD30- og CD15-proteinet, nogle gange CD20 med en negativ reaktion på CD45-proteinet er karakteristisk for den klassiske form af sygdommen, og ekspression af CD20- og CD45-proteinet i lymfocytter karakteristisk tegn på lymfocytisk nodulær form af sygdommen.

Sygdommen skal mistænkes, hvis der er en uforklarlig generel sygdom i et bestemt tidsrum i form af feber, nattesved, uforklaret vægttab> 10% i 6 måneder, hurtig træthed. Dette kliniske billede involverer en omfattende undersøgelse for at bekræfte eller udelukke HL. Listen over nødvendige undersøgelser er angivet i tabellen. 1.

Grundlaget for diagnosenCytologi af biopsimateriale fra lymfeknuden eller ethvert andet mistænkeligt organ
Virifikation af diagnosenHistorik og generelle undersøgelsesdata:
  • røntgenbillede af brystet;
  • computertomografi (CT) -scanning med kontrast i nakken, brystet og maven;
  • positronemissionstomografi (PET);
  • screening for en virusinfektion: hepatitis B, C eller HIV;
  • blodformel og ESR, blodbiokemi: inklusive CRP, AlAT, AsAT, LDH, leverenzymer og albumin
Yderligere undersøgelser
  • EKG, ekkokardiografi, spirometri;
  • konsultation af reproduktolog, graviditetstest;
  • konsultation af en ØNH-specialist, inklusive fibrooptisk nasolaryngoskopi (hvis PET-CT ikke er tilgængeligt i det indledende trin)

Bryst røntgen og CT med kontrastforbedring af nakken, brystet og maven er obligatorisk. Derudover er det nødvendigt at udføre en basislinie-PET for hele kroppen i overensstemmelse med anbefalingerne til visualisering og vurdering af lymfeknudeinddragelse i lymfom, hvis en sådan teknisk mulighed findes. I betragtning af undersøgelsens høje følsomhed ved hjælp af PET og CT er en yderligere knoglemarvsbiopsi ikke indikeret. Men i det tilfælde, hvor en sådan undersøgelse er umulig, udføres en knoglemarvsbiopsi uden fejl.

Den endelige diagnose af HL stilles efter en omfattende undersøgelse under hensyntagen til den klassificering, der er foreslået af Ann Arbor, og er opdelt i tre kategorier under hensyntagen til graden af ​​involvering af lymfekollektorer: begrænsede, mellemliggende og fælles stadier. For at bestemme graden af ​​spredning af sygdommen og risikostratificering anvendes de udviklede kriterier fra Den Europæiske Organisation for Undersøgelse og Behandling af Kræft (EORTC) / Foreningen til undersøgelse af lymfom (LYSA) og den tyske Hodgkin Research Group (GHSG). De er præsenteret i tabellen. 2.

Sandsynlig behandlingsprognoseStadie af sygdommen
EORTC / LysaGhsg
GunstigeKunst. I - II uden risikofaktorer

(Supradiaphragmatic)St. I - II uden risikofaktorerIntermediateKunst. I - II med ≥1 risikofaktor

(Supradiaphragmatic)Kunst. I - IIA med ≥1 risikofaktor;

Kunst. IIB med risikofaktorer C og / eller D, men ikke A / BUgunstigKunst. III - IVKunst. IIB med risikofaktorer A og / eller B

Kunst. III / IVRisikofaktorerA: tilstedeværelsen af ​​store masser i mediastinum a

B: alder ≥50 år

C: øget ESR b

D: involvering> 4 lymfeknuder cA: tilstedeværelsen af ​​store masser c i mediastinum a

B: skade på fjerne lymfeknuder

C: øget ESR b

D: involvering> 3 lymfeknuder c

En funktionel undersøgelse af hjerte- og lungesystemets tilstand skal udføres inden behandlingen som reference til sammenligning efter behandlingen og for at evaluere sundhedskvaliteten i en langvarig periode.

I betragtning af den høje risiko for reproduktiv dysfunktion under kemoterapi og røntgenbestråling under behandlingen af ​​patienter i den fødedygtige alder, skal man sørge for at indsamle sæd og æg eller kryokonservering af æggestokkevæv.

Behandling afhængigt af sygdomsstadiet og den sandsynlige prognose

Behandling af førstelinjepatienter med HL består normalt af kombinationsterapi (individer med en gunstig og mellemliggende prognose) eller kemoterapi alene (patienter med en dårlig prognose). Behandlingsintensiteten afhænger af patientens risikoprofil, når der fastlægges en diagnose, og resultaterne af en interimsvurdering af PET-CT-diagnostik.

1. Gunstig prognose for HL

Anbefaling (IA). Kombineret behandling: kemoterapi på 2-3 kurser med efterfølgende zonal strålebehandling af en pakke af lymfeknuder med en samlet dosis på 20-30 Gy.

Kombinationsterapi (kemoterapi + strålebehandling) for patienter med HF med en gunstig prognose ledsages af et godt klinisk øjeblikkeligt resultat og på lang sigt, ledsaget af et minimum antal fejl og viser fremragende overlevelse. To eller tre cykler med doxorubicin / bleomycin / vinblastin / dacarbazin (ABVD) (tabel 3) efterfulgt af zoneret radioeksponering betragtes som standardbehandlingen for patienter med HF med en begrænset spredningsgrad. I fravær af en trussel om sygdomsprogression, bekræftet ved PET-undersøgelse og et positivt klinisk resultat (Davil-indeks ≥3), er et gentaget forkortet forløb af BEACOPP-kemoterapi uden bestråling muligt (Tabel 4).

KemoterapiDosis, mg / m 2AdministrationsvejVarighed af terapi, dage
Doxorubicin25intravenøst ​​(iv)1 + 15
bleomycin10ind / ind1 + 15
vinblastin6ind / ind1 + 15
decarbazin375ind / ind1 + 15
KemoterapiDosis, mg / m 2AdministrationsvejVarighed af terapi, dage
bleomycin10ind / ind8
etoposid200ind / ind1-3
Doxorubicin35ind / ind1
Cyclophosphamid1250ind / ind1
Vincristin1.4ind / ind8
procarbazin100oralt1-7
Prednison40oralt1-14
G-CSF / granulocytkolonistimulerende faktorsubkutantInden for 8 dage

2. Mellemstadiet af LH

Anbefaling (IA). Fire cykler af ABVD efterfulgt af fraktioneret eksponering af det interesserede område for en samlet dosis på 30 Gy - den anbefalede standard til behandling af patienter med HF med mellemrisiko.

Patienter i alderen ≤60 år kan have behov for en mere intensiv behandling bestående af 2 cykler BEACOPP efterfulgt af 2 cykler ABVD og bestråling med en samlet dosis på 30 Gy. Denne strategi har de bedste samlede overlevelsesrater..

De ubestridelige fordele ved intensiv behandling med anvendelse af strålebehandling hos patienter med en positiv PET-undersøgelse og et Davil-indeks på ≥3 skal bemærkes. Efter 2 cykler med ABVD kræver de 2 cykler BEACOP efterfulgt af 30 Gy strålebehandling (IA).

På grund af den mulige udvikling af bleomycin-induceret toksicitet observeret hos ældre patienter, der får> 2 cyklusser af ABVD, bør bleomycin seponeres efter den 2. cyklus af kemoterapi hos personer i alderen> 60 år (trin IIIB - C).

3. Etape med en ugunstig prognose

Anbefaling (IA). Patienter med HL i stadiet med en ugunstig prognose får som regel behandling i form af kemoterapi. I dette tilfælde anvendes strålebehandling som en ekstra behandling i en separat kategori af patienter til lokal undertrykkelse af det patologiske fokus. Kemoterapi inkluderer 6 cykler af ABVD eller 4-6 cykler af BEACOP-terapi. For patienter, der får BEACOPP-behandling, kan behandlingen med sikkerhed reduceres til kun 4 cyklusser i tilfælde af en negativ mellemværdi af PET-undersøgelsen (Daville-indeks ≤2) sammenlignet med dem, hvis indeks var højere (anbefaling for i alt 6 cykler for PET -positive patienter). På trods af det faktum, at behandling med anvendelse af BEACOP-præparater sammenlignet med ABVD ledsages af bedre patientoverlevelse (10% efter 5 år), kan teknikken være en prioritet i terapien. Men omhyggelig overvågning af patienternes generelle tilstand er nødvendig, da dette er ledsaget af højere toksicitet på baggrund af brugen af ​​medikamenter i denne gruppe (IA).

Hos patienter i alderen> 60 år med et Daville-indeks ≤3 er det nødvendigt at opgive den videre anvendelse af bleomycin på grund af dens toksicitet i behandlingsregimet. Samtidig betragtes proceduren til ordinering af ABVD-terapi i denne kategori af patienter som sikrere og som en standard for pleje af ældre patienter med HL. På grund af bleomycin-induceret toksicitet observeret hos ældre, der får> 2 cykler af ABVD, bør lægemidlet seponeres efter 2. kemoterapicyklus.

Tilbagefaldssygdom

Anbefaling (IA). Behandling af patienter med en ildfast eller tilbagevendende form af HL består i anvendelse af højdosis kemoterapi efterfulgt af autolog stamcelletransplantation.

Den kombinerede brug af autotransplantation, højdosis kemoterapi efterfulgt af indgivelse af monoklonale antistoffer (brentuximab vedotin) hos patienter med høj risiko er mest berettigede og bremser dramatisk udviklingen af ​​sygdommen, tidlig tilbagefald op til 12 måneder og langvarig metastase (IIB).

Selv brugen af ​​kun et brentuximab-vedotinpræparat kan ledsages af udviklingen af ​​et PET-negativt billede før højdosis kemoterapi og autolog stamcelletransplantation. På samme tid kan effektiviteten af ​​brugen af ​​strålebehandling betragtes som en behandlingsmulighed for enkelt PET-positive fund af lymfeknuder.

Brug af monoklonale antistoffer betragtes som en behandlingsmulighed for patienter, der ikke har gennemgået autolog stamcelletransplantation. Dette kan hjælpe med at øge den samlede overlevelse på 5 år til 41%..

Introduktion til klinisk praksis af antistoffer mod PD-1-proteinet, der er ansvarlig for programmeret celledød, er en ny behandlingsmulighed for patienter med flere tilbagefald. Hidtil er nivolumab og pembrolizumab monoklonale anti-PD-1 antistoffer godkendt af US Food and Drug Administration (FDA) og Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til behandling af disse patienter..

En mulighed til forbedring af behandlingen af ​​tilbagefald af HL er autolog stamcelletransplantation. Dette er en potentielt helende mulighed for patienter, der ikke har den indledende virkning af højdosis kemoterapi og stamcelletransplantationer..

Denne tilgang bør også overvejes hos unge patienter, der er følsomme over for kemoterapi, med god generel tilstand efter en grundig vurdering af forholdet mellem risiko og fordel (IIIC).

Patienter med flere tilbagefald, som har udtømt mulighederne for den foreslåede behandling og opretholder en acceptabel varighed af remission og en tilfredsstillende livskvalitet, kan underkastes palliativ behandling af gemcitabin og / eller regional strålebehandling for at forbedre overlevelse på lang sigt..

Følgende er forenklede algoritmiske behandlingsordninger for HL til forskellige prognoser for sygdommens resultat (fig. 1-3).

"Kliniske anbefalinger" Hodgkin-lymfom hos voksne "(godkendt af Russlands sundhedsministerium)

DEN RUSSISKE FEDERATIONS SUNDHEDSMINISTRATION

HODGKINS LYMPHOMA I Voksne

Godkendelsesår (hyppighed af gennemgang): 2017 (gennemgang hvert andet år)

- National Hematology Society Russian Professional Society of Oncohematologists

autoTGSC - autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation

VDT - højdosis kemoterapi

G-CSF - granulocytkolonistimulerende faktor

DVKKL - diffus B-storcellelymfom

CT - computertomografi

RT - strålebehandling

HL - Hodgkins lymfom

MPI - International Prediction Index

NLHLP - Hodgkins nodulære lymfom med lymfoide prævalens

PR - komplet remission

PET - positronemissionstomografi

SOD - total fokaldosis

Betingelser og definitioner

Evidensbaseret medicin er en tilgang til medicinsk praksis, hvor beslutninger om anvendelse af forebyggende, diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger træffes på grundlag af tilgængelige bevis for deres effektivitet og sikkerhed, og sådanne beviser søges, sammenlignes, generaliseres og bredt formidles til brug i patienternes interesse.

Sygdom - en krænkelse af kroppens aktivitet, arbejdsevne og evnen til at tilpasse sig skiftende miljø- og indre forhold, mens der ændres beskyttelseskompenserende og beskyttelsesadaptive reaktioner og mekanismer i kroppen, der udsættes for eksponering for patogene faktorer.

Instrumental diagnostik - diagnostik ved hjælp af forskellige instrumenter, apparater og instrumenter til undersøgelse af en patient.

Laboratoriediagnostik - et sæt metoder, der sigter mod at analysere det studerede materiale ved hjælp af forskellige specialudstyr.

Bevisets pålidelighed er en bestemmelse, hvis sandhed skal bevises ved argumentation eller tilbagevises ved antitesen.

Kirurgisk indgreb er en invasiv procedure, kan bruges til diagnostiske formål og / eller som en metode til behandling af en sygdom.

Terapi af 1., 2. og 3. linie - sekvensen af ​​behandlingsregimer.

1. Kort information

Hodgkins lymfom er et B-celle lymfom med svær reaktiv polymorf cellemikro-miljø. Tumorpopulationen af ​​Hodgkin-lymfom inkluderer Hodgkin-celler, Berezovsky-Reed-Sternberg-celler, lacunar, mumificerede, LP-celler. Traditionelt klassisk Hodgkin-lymfom og nodulær Hodgkin-lymfom med en lymfoide prævalens.

Forekomsten af ​​Hodgkins lymfom i Rusland er 2,1 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. År (3.149 nyligt diagnosticerede patienter), 2.2 i Den Europæiske Union og 2.8 i USA. Dødeligheden når op til 0,74 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året i Rusland og 0,7 i Den Europæiske Union. Sygdommen forekommer i enhver alder, men hovedsageligt i intervallet 16 - 35 år, er kvinder fremherskende i denne aldersgruppe i Rusland [1].

1.3 Kodning i henhold til ICD 10

C81.7 Andre former for Hodgkins sygdom

C81.9 Hodgkins sygdom, uspecificeret

1.4 Iscenesættelse, prognostiske grupper

Iscenesættelsen udføres i henhold til resultaterne af undersøgelsen i overensstemmelse med Ann Arbor-klassificeringskriterierne. Efter afslutningen af ​​iscenesættelsen bør patienten henføres til en af ​​de prognostiske grupper: tidlige stadier med en gunstig prognose, tidlige stadier med en dårlig prognose og fælles stadier [3, 4] (tabel 2). I gruppen af ​​patienter med fælles stadier kan det internationale prognostiske indeks (MPI) også bruges til at vælge terapi (tabel 3).

Tabel 2. Prognostiske grupper til valg af terapi til Hodgkins lymfom.

Tidlige stadier, gunstig prognose

Fase I - II, ingen risikofaktorer

Trin I - II, læsion over membranen uden risikofaktorer

Tidlige stadier, dårlig prognose

Fase I - II med risikofaktorer C eller D, men uden A og B risikofaktorer

Trin I - II, læsion over membranen, med en eller flere risikofaktorer

Fase I - II med A- og B-risikofaktorer, fase III - IV

Risikofaktorer (RF):

A - massivt mediastinum

C - ESR-acceleration

D -> = 3 områder af lymfekollektorer

A - massivt mediastinum

B - alder> = 50 år

C - ESR-acceleration

D -> = 4 områder af lymfekollektorer

GHSG - tysk Hodgkins lymfomundersøgelsesgruppe - tysk Hodgkins lymfomundersøgelsesgruppe

EORTC / GELA - Den Europæiske Organisation for Forskning og Behandling af Kræft / Groupe d'Etude des Lymfomer de l'Adult - Den Europæiske Organisation for Undersøgelse og Behandling af Kræft / Lymfekræft for voksne lymfomer

Massivt mediastinum - den maksimale diameter på tumoren er mere end 1/3 af den maksimale diameter af brystet på en direkte røntgenbillede af brystet.

ESR> 30 mm / time i trin B og ESR> 50 mm / time i trin A ifølge Panchenkov (> 35 eller> 65 ifølge Westergren).

Tabel 3. International prognostisk indeks.

International Prediction Index (hver faktor = 1)

Albumin = 45 år

Leukocytose> = 15.000 / mm3

Lymfopeni 1.000 / mm3 og blodplader> 100.000 / mm3, men kun hvis toppen af ​​efteråret allerede er passeret.

Hvis det nødvendige niveau af neutrofiler ikke nås inden for den planlagte kemoterapi-dag (15 dage fra begyndelsen af ​​den forrige cyklus), fortsætter administrationen af ​​kolonistimulerende faktorer ved de foregående doser, indtil neutrofilniveauet er> 1.000 / mm3 med daglig overvågning af blodprøver, gentages blodprøven hver anden dag. Behandlingen genoptages, når de ovennævnte parametre er nået..

I tilfælde af at blodtællinger gendannes inden for de næste 14 dage, udføres den næste cyklus i fulde doser.

I tilfælde af at blodtællinger ikke kommer sig længere end 14 dage, samt i tilfælde af gentagen udsættelse af kurset på grund af myelotoksicitet i mere end 10 dage, reduceres lægemiddeldoserne til 75% af den indledende dosis (undtagen vincristin **, bleomycin ** og prednisolon **).

Hvis det krævede trombocytniveau ikke nås inden for den planlagte dag af kemoterapi, gentages blodprøven på dag 3, 7, 10 og 14, og behandlingen genoptages, når de ovennævnte parametre er nået. Hvis blodtællinger gendannes inden for yderligere 14 dage, udføres cyklussen i fulde doser. Hvis blodtællinger ikke kommer sig længere end 14 dage, udføres dosisreduktion i den næste cyklus i henhold til det samme skema som ved langvarig neutropeni.

3.2.2 Strålebehandling af ekstranodale HF-læsionsområder.

Udførelse af konsolidering af RT efter PCT hos patienter med ekstranodal læsion (trin E) afhænger af placeringen af ​​læsionen:

- Lunger: i tilfælde af skade på grund af spiringstypen med et massivt mediastinum, skal lungerne ikke inkluderes i bestrålingsfeltet, når PR opnås. Det er kun nødvendigt at inkludere sektioner i lungerne med restskade i henhold til CT eller PET (+). Med oprindeligt multiple foci i både lunger og PR udføres RT ikke. I nærværelse af de indledende 1-2 store læsioner med ufuldstændig regression og PET (-) udføres 20-30 Gy lokalt, med PET (+) 36 Gy med et minimum eksponeringsvolumen (efter størrelsen på læsionerne efter kemoterapi)

- Knogler: RT efter CT udføres på resterende PET (+) foci; med den indledende læsion af hvirvlen med en bløddelskomponent og neurologiske symptomer udføres RT uanset resultaterne af PET;

- Milt: LT udføres med den første læsion af milten op til 30 - 36 Gy.

3.2.3 Vedligeholdelsesbehandling.

I øjeblikket bruges ikke vedligeholdelsesbehandling efter den første linje hos patienter med Hodgkins lymfom..

3.3 Behandling af tilbagefald og resistente former.

- Højdosis kemoterapi med efterfølgende transplantation af autologe hæmatopoietiske stamceller (VDHT med autoTGSC) anbefales [4, 19].

- Bevisniveau I (pålidelighedsniveau A).

Bemærkninger: For patienter op til 50 år med god generel status og med et ildfast forløb af HL (delvis remission er ikke opnået efter det kemoterapeutiske stadie er der observeret progression), såvel som for patienter med den første tidlige tilbagefald Denne behandlingsmetode anbefales til patienter i det andet sent tilbagefald, Hvis der i de foregående behandlingsstadier ikke blev udført et stort volumen af ​​strålebehandling med bestråling af brystbenet, blev ikke lændehvirvelsøjlen og bækkenbenene ikke bestrålet, og der blev heller ikke anvendt høje doser af alkylerende medikamenter.

- Anbefalet: For at bestemme tumorcellers kemosensitivitet, reducere tumormasse og mobilisere stamceller inden højdosis kemoterapi er induktionsterapi af anden linje (redningsterapi) obligatorisk, hovedsageligt i henhold til DHAP-regimer (dexamethason **, højdosis cytarabin **, cisplatin ** ) eller IGEV (ifosfamid **, gemcitabin **, etoposid **, dexamethason **) eller ved andre alternative regimer [20, 21].

Evidensniveau II (Pålidelighedsniveau A).

- Anbefalet: til patienter fra lavrisikogruppen (tidlige stadier uden ugunstige prognostiske tegn), der kun modtog 2 cyklusser af polychemoterapi i henhold til ABVD-ordningen med efterfølgende bestråling af områderne i den indledende læsion, kan behandling i henhold til det BEACOPP-eskalerede skema med succes udføres som en "frelses" terapi [22, 23].

- Evidensniveau IV (Pålidelighedsniveau B).

Hos unge patienter i tilfælde af tilbagefald efter autolog stamcelletransplantation og med bevaret tumorkemosensitivitet bør muligheden for at gennemføre reduceret toksicitetsregime efterfulgt af allogen blodstamcelletransplantation diskuteres. Imidlertid er denne behandlingsmetode ikke en standard og bør udføres inden for rammerne af forskningsprotokoller [24].

Hos patienter, der ikke er kandidater til højdosis kemoterapi såvel som til palliative formål, er det muligt at anvende forskellige tilstande, herunder gemcitabin ** - og CCNU-indeholdende, bendamustin ** i mono-tilstand og / eller lokal strålebehandling, som tillader nogle patienter at modtage tilstrækkeligt lange remissioner, en tilfredsstillende livskvalitet og gode langsigtede overlevelsesrater [25, 21]. Valget af terapi for disse patienter er altid individuelt..

Hos patienter med cytopeni med palliativt formål er det muligt at bruge forskellige metronomtilstande på baggrund af ledsagende terapi. Denne tilgang tillader nogle patienter at opnå en tilfredsstillende livskvalitet, selv uden at opnå remission [26].

- Anbefalet: til patienter med klassisk HL med svigt af VDT med autoTGSK, eller som modtog mindst 2 kemoterapimetoder uden effekt, brug af brentuximab vedotin i monotilstand, hovedsageligt til forberedelse til VDT med autoTGSK (hvis det ikke blev udført), eller til allogen transplantation [ 27].

- Evidensniveau II (Pålidelighedsniveau A).

Kommentar: Når du bruger brentuximab som et præparat til transplantation, er behandlingsvarigheden begrænset til at detektere tumorens følsomhed over for lægemidlet - normalt 4-8 kurser. For patienter, der ikke er kandidater til VDHT med autoTGSK og allogen transplantation, er behandlingsvarigheden med brentuximab 8 til 16 kurser i tilfælde af respons på behandlingen.

- Anbefales til patienter med klassisk HL med høj risiko for tilbagefald efter VDT (primær refraktoritet eller tilbagefald tidligere end 12 måneder efter førstelinjeterapi) - brentuximab vedotin i monotilstand som en konsolideringsbehandling efter VDT med autoTGSK [27].

- Evidensniveau II (Pålidelighedsniveau A).

Andre nye terapeutiske molekyler, antistoffer og immunotoksiner undersøges aktivt. Patienter med tilbagefaldende sygdom eller progression, som kan behandles med nye lægemidler, bør kun modtage dem som en del af forskningsprogrammer [28].

3.4 Behandling af Hodgkins nodulære lymfom med lymfoide prævalens.

Nodulært lymfoide dominerende Hodgkin-lymfom (NLHLP) er ikke en variant af klassisk Hodgkin-lymfom. Dette er en uafhængig sjælden (forekomst af 1,5 pr. 1.000.000) lymfom med en anden immunophenotype end i klassisk HL (se afsnittet "Diagnose af HL"), et andet klinisk billede og et indolent forløb. I modsætning til klassisk HL, med almindelige stadier og læsioner af lymfoide organer under membranen, har sygdommen en tendens til at omdannes til T-celle-rig DECLC [29].

- Det anbefales på grund af intensiv ekspression af CD20-receptorer fra tumorceller, og også på grund af resultaterne fra et antal kliniske studier, der har vist effektiviteten af ​​rituximab ** i behandlingen af ​​NLCLC, er der en udtalt tendens til at tilføje rituximab ** til standard førstelinjeterapi [30].

Evidensniveau III (Pålidelighedsniveau B).

- Strålebehandling af SOD 30 - 36 Gy anbefales, som er standarden til behandling af patienter med trin I - IIA (uden massiv tumorskade) [31].

Evidensniveau I (Pålidelighedsniveau B).

Kommentarer: I nærvær af en massiv tumorlæsion såvel som i sygdommens stadier III - IV anbefales det at bruge kemoradioterapi +/- rituximab ** [32]. Indtil for nylig er fremgangsmåden med behandling af NLHLP efter de samme principper som i behandlingen af ​​klassisk Hodgkin-lymfom (hovedsageligt ifølge ABVD-regimet) for nylig blevet drøftet. Behandling anbefales i henhold til R-CHOP, R-CVP-regimer, hvilket reducerer risikoen for omdannelse til T-celle-rig dicccl. Strålebehandling skal udføres i SOD 30 - 36 Gy.

Strålebehandling for patienter med Hodgkins lymfom med en lymfoid overvejelse udføres på områderne med de oprindeligt påvirkede lymfeknuder, bestemt ifølge PET-data, med indrykk på 2 - 5 cm. Hvis det er umuligt at udføre PET før behandling, bestemmes strålebehandlingsvolumen i henhold til den indledende ultralyd, CT.

På grund af den høje risiko for transformation til DVBCL er en lymfeknude-biopsi i tilfælde af tilbagefald, især hos patienter med læsioner i lymfoide organer under membranen, obligatorisk.

- Det anbefales intensiv ekspression af CD20-receptor med tumorceller, som tillader behandling af lokale tilbagefald med rituximab monoterapi ** hos patienter med NLHLP uden tegn på transformation [33].

Evidensniveau III (Pålidelighedsniveau B).

- I formidlede tilbagefald anbefales "rednings" -terapi i henhold til skemaer, der ligner behandlingen af ​​tilbagefald med klassisk Hodgkins lymfom, i kombination med rituximab ** og / eller bestråling af de berørte områder. I nogle tilfælde anbefales VDHT-konsolidering med autoTGSC [33].

Evidensniveau II (Pålidelighedsniveau A).

Der er i øjeblikket ingen data til at bestemme fordelen ved nogen terapeutisk tilgang til behandlingen af ​​tilbagefald. Individuel behandling anbefales

Evaluering af effektiviteten af ​​behandlingen skal udføres efter 2, 4 cyklusser med kemoterapi, efter den kemoterapeutiske fase og efter afslutningen af ​​hele behandlingsprogrammet. Behandlingsresultater skal evalueres i henhold til standardbehandlingsresponsskriterier for lymfomer [34].

Hvis der opnås fuldstændig remission, skal der regelmæssigt undersøges og afhøres af patienten, undersøges laboratoriedata, røntgenkontrol af brystorganerne, ultralyd i bughulen og perifere lymfekollektorer i løbet af det første år hver 3. måned, 2. år - hver 6. måned, derefter - årligt.

For patienter, der modtog stråling fra de cervikale-supraklavikulære lymfekollektorer, anbefales en årlig undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktion (niveauet af thyreoidea-stimulerende hormon) i 5 år, og om nødvendigt konsultation med en endokrinolog.

For at bekræfte fuldstændighed af remission under den første opfølgningsundersøgelse 3 måneder efter afslutningen af ​​behandlingen, skal CT af alle områder af den indledende læsion med kontrast udføres og andre radiologiske undersøgelser udføres i processen med diagnose og behandling. Det er muligt, men ikke nødvendigt, at udføre PET for at bekræfte fuldstændigheden af ​​remission med resterende tumormasser over 2,5 cm. I fremtiden anbefales CT, når der mistænkes et tilbagefald, men PET anbefales ikke til opfølgning..

Ved hvert opfølgende besøg bør patienterne omhyggeligt interviewes for symptomer, der indikerer sen toksicitet i behandlingen. Det skal huskes, at risikoen for at udvikle kardiotoksicitet forbliver høj i 10 år efter strålebehandling til mediastinalregionen, når den accelererede udvikling af koronarpatologi ofte findes [35].

Regelmæssig screening anbefales for at udelukke en anden kræft (for eksempel mammografi til kvinder, der modtog strålebehandling for mediastinum under 30 år) [36].

I tilfælde af en reduktion i tumormassen med mindre end 75% af den oprindelige størrelse, bestemt af summen af ​​dens to største diametre, stabilisering eller progression af sygdommen, er det nødvendigt at gennemføre en fuldstændig restitution, og i tvivl om sværhedsgraden af ​​behandlingseffekten, en biopsi af den resterende tumor. Behandlingen skal fortsættes i overensstemmelse med resultaterne af restitution og biopsiundersøgelse..

En PET-undersøgelse udført efter afslutningen af ​​behandlingen kan påvise persistensen af ​​tumorvæv, især hvis PET blev udført før behandlingen. I kliniske forsøg gjorde PET udført efter 2-3 cyklusser med polychemoterapi det muligt at udskille en gruppe patienter med en dårlig prognose [8]. Stratificering af patienter baseret på PET-data kan imidlertid kun bruges inden for rammerne af kliniske forsøgsprotokoller og kan ikke betragtes som en standardmetode..

3.6 Hodgkins lymfom og avanceret alder.

Blandt de første påviste tilfælde af Hodgkins lymfom varierer andelen af ​​mennesker over 60 år i henhold til forskellige befolkningsundersøgelser fra 15 til 35%. I løbet af de sidste 20 år er resultaterne af behandling af patienter med Hodgkins lymfom forbedret markant i alle aldersgrupper, bortset fra mennesker> = 60 år gamle [37]. Dette skyldes det faktum, at ikke kun alderdom som en uafhængig faktor, men også en hel række andre risikofaktorer har en negativ indflydelse på varigheden af ​​den samlede overlevelse. Denne aldersgruppe domineres af patienter med almindelige stadier af sygdommen, B-symptomer, udtalt comorbid byrde, dårlig initialtilstand i henhold til ECOG-skalaen og Epstein-Barr - positiv status.

Den relative sjældenhed ved deltagelse af mennesker over 60 år i kliniske forsøg (mindre end 10%) skaber vanskeligheder med at bevise effektiviteten af ​​visse behandlingsprogrammer og følgelig i at vælge førstebehandlet terapi for disse patienter. Dårlig tolerance for den relative dosisintensitet af behandling (relativ dosisintensitet, RDI), tæt på en passende beregnet værdi, fører til et fald i den relative dosisintensitet til = 60 år er 24%, og den tilhørende dødelighed er 18%. Brug af intensive programmer i denne aldersgruppe er forbundet med en høj risiko for dødelighed forbundet med terapi: når man bruger BEACOPP-programmet i basisdoser, når dødeligheden forbundet med terapi 21%, men udelukkelsen af ​​etoposid - BACOPP-programmet - reducerer denne indikator til 12%, hvilket er alt sammen det er en uacceptabel risiko for patienter med Hodgkins lymfom. I to prospektive studier, der viste effektiviteten af ​​VEPEMB-regimet, var dødeligheden som følge af toksicitet af terapi 3% og 7%.

Ikke desto mindre foretrækkes det i nærvær af fælles sygdomsstadier (IIB + risikofaktorer, trin III - IV) og fraværet af absolutte kontraindikationer at udføre kombineret kemoradioterapi. Somatisk konserverede patienter i aldersgruppen> = 65 kan betragtes som kandidater til ordination af mere intensive kemoterapiprogrammer. Tværtimod har yngre, men med comorbide begrænsninger, behov for at reducere den potentielle risiko for toksiske komplikationer. For patienter> = 65 år med lungepatologi er det upraktisk at gennemføre mere end to cyklusser med bleomycin **, eller det er generelt nødvendigt at overveje at gennemføre et program uden bleomycin ** [39].

Den eksisterende hjertepatologi og / eller risiko for udvikling af hjertekomplikationer kræver programmer uden anthracyclinmidler, for eksempel ChlVPP (chlorambucil **, vinblastin **, procarbazin **, prednisolon **). Mængden af ​​strålebehandling til mediastinum bør også minimeres..

For at reducere risikoen for kardiotoksiske komplikationer ved anvendelse af doxorubicin er det muligt at erstatte sidstnævnte med mindre kardiotoksisk - mitoxantron eller idarubicin (baseret på: doxorubicin ** 50 mg / m2 - mitoxantrone eller idarubicin 12 mg / m2, doxorubicin 25 mg / m2 - mitoxantrone ** * 5 mg / m2).

Derudover er det muligt at bruge CHOP-21- og CVP-programmerne for at minimere risikoen for myelotoksiske komplikationer eller med comorbid forværring. I ekstreme tilfælde kan patienter, der har alvorlige kontraindikationer for kemoterapi, ordineres metronometerapi såsom PEPC eller monokemoterapi med midler, der er aktive mod HL. Hyppigheden af ​​indgivelse og forløbet i dette tilfælde afhænger af effektiviteten og toksiske komplikationer. Vinblastin ** 10 mg iv en gang hver 10. dag, etoposid-monoterapi ** 50 mg / m2 eller endoxan 50-150 mg oralt anvendes, kurser på 7-14 dage under kontrol af en generel blodprøve.

Strålebehandling i en dosis på 26-30 Gy ordineres til de resterende tumorfocier med et konsoliderende formål og kan have uafhængig betydning i trin I - II uden yderligere risikofaktorer. Imidlertid bør strålebehandling anvendes til lymfekollektorer i mavehulen og inguinale områder under hensyntagen til komorbiditet.

3.7 Strålebehandling til behandling af patienter med Hodgkins lymfom.

Det vigtigste træk ved strålebehandling som en integreret del af multimodal behandling af patienter med Hodgkins lymfom på nuværende tidspunkt er reduktionen af ​​dens volumen og dosis. RT udføres efter afslutningen af ​​et kemoterapiprogram (CT). Det optimale interval mellem afslutningen af ​​kemoterapi og begyndelsen af ​​strålebehandling er 2 til 4 uger (men ikke mere end 6 uger).

Før starten af ​​kemoterapi, med fuld information om omfanget af den indledende læsion, anbefales en fælles konsultation af hæmatologer-onkologer og radiologer. Områder med tvivlsom eller sandsynlig læsion skal fremhæves, hvis behandlingstaktik, som man tidligere skulle være enige om og drøftes igen efter afslutningen af ​​kemoterapi. Valget af strålebehandlingsvolumen bestemmes under hensyntagen til dataene fra PET-CT.

I tilfælde af beskadigelse af lymfeknuder i mediastinum anbefales det at anbefale 3D-konform RT med åndedræt ved indånding ("åndedrætsport") for at reducere lunge- og hjertetoksicitet.

I nærvær af resterende store eller PET + lymfeknuder anbefales det at anvende RT i SOD på 30 Gy til områderne med oprindeligt store konglomerater + “boost” 6 Gy (afhængigt af resultaterne af PET-CT).

3.7.1. Mængderne af strålebehandling.

Volumenet under RT til konsolidering er området for den indledende læsion. Som et makroskopisk læsionsvolumen (GTV - bruttotumorvolumen) accepteres den prækemoterapeutiske læsionsvolumen, hvilket bestemmes mest pålideligt i nærvær af den indledende PET-CT [40]. Ved planlægning er det nødvendigt at flette billeder af PET-CT eller MR og CT under simulering. Valget af det kliniske målvolumen (CTV - klinisk målvolumen) påvirkes af kvaliteten af ​​de opnåede billeder, potentiel subklinisk distribution og begrænsning fra tilstødende organer. Hvis de berørte knudepunkter er i en afstand af 5 cm, udføres behandlingen i separate volumener. Når svulsten er placeret i mediastinum eller i det øvre bughule, er der behov for yderligere margener på 1,5 - 2 cm pr. Tumor [41].

GTV Til boost på resterende / PET + læsioner bestemt af PET / CT, MRI.

En undersøgelse af Christian Fiandra et al. Sammenlignede de dosimetriske egenskaber hos patienter med tidlige stadier af HF med forskellige RT-teknikker efter 3-4 kurser med ABVD (2008–2009). Ved analyse af indekserne for overensstemmelse og heterogenitet konkluderede forfatterne, at brugen af ​​moderne teknologier til strålebehandling gør det muligt at undgå forekomst af stråleskader på normalt væv [42].

Rehabilitering af patienter, der modtager behandling for lymfoproliferative sygdomme, er stadig et dårligt undersøgt problem. Dette skyldes flere omstændigheder:

- forskellene i patientkarakteristika er store: børn, unge patienter, ældre og somatisk belastede patienter;

- en lang række terapeutiske fremgangsmåder med en anden toksicitetsprofil: immunologisk toksicitet med antistoffer, myelotoxicitet og andre cytostatiske toksicitetsmuligheder; kardiotoksicitet af anthracycliner, graft-mod-vært-reaktion efter allo-HSCT, øjeblikkelige og fjerne bivirkninger af strålebehandling osv.;

- behandling udføres i forskellige stadier af forløbet og behandling af sygdommen: inter-kursusintervaller under behandlingen, tilstand efter højdosisbehandling med HSCT, fuldstændig eller delvis remission efter afslutning af terapi osv...

Dette kræver individualisering i udviklingen af ​​rehabiliteringsforanstaltninger for hvert klinisk tilfælde. Desværre er der hidtil ikke blevet udført en enkelt klinisk undersøgelse i verdenspraksis, der specifikt er dedikeret til rehabilitering af patienter, der modtog terapi for lymfoproliferativ sygdom [43, 44].

Dette tillader os med rimelighed at tro, at den eneste mulige anbefaling på nuværende tidspunkt forbliver symptomatisk og patogenetisk behandling af bivirkninger, der er udviklet som et resultat af antitumorbehandling. Separate sektioner af disse anbefalinger er afsat til disse problemer..

Evaluering af effektiviteten af ​​behandlingen skal udføres efter 2, 4 cyklusser med kemoterapi, efter den kemoterapeutiske fase og efter afslutningen af ​​hele behandlingsprogrammet. Behandlingsresultater skal evalueres i henhold til standardbehandlingsresponsskriterier for lymfomer [34].

Hvis der opnås fuldstændig remission, skal der regelmæssigt undersøges og afhøres af patienten, undersøges laboratoriedata, røntgenkontrol af brystorganerne, ultralyd i bughulen og perifere lymfekollektorer i løbet af det første år hver 3. måned, 2. år - hver 6. måned, derefter - årligt.

For patienter, der modtog stråling fra de cervikale-supraklavikulære lymfekollektorer, anbefales en årlig undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktion (niveauet af thyreoidea-stimulerende hormon) i 5 år, og om nødvendigt konsultation med en endokrinolog.

For at bekræfte fuldstændighed af remission under den første opfølgningsundersøgelse 3 måneder efter afslutningen af ​​behandlingen, skal CT af alle områder af den indledende læsion med kontrast udføres og andre radiologiske undersøgelser udføres i processen med diagnose og behandling. Det er muligt, men ikke nødvendigt, at udføre PET for at bekræfte fuldstændigheden af ​​remission med resterende tumormasser over 2,5 cm. I fremtiden anbefales CT, når der mistænkes et tilbagefald, men PET anbefales ikke til opfølgning..

Ved hvert opfølgende besøg bør patienterne omhyggeligt interviewes for symptomer, der indikerer sen toksicitet i behandlingen. Det skal huskes, at risikoen for at udvikle kardiotoksicitet forbliver høj i 10 år efter strålebehandling til mediastinalregionen, når den accelererede udvikling af koronarpatologi ofte findes [35].

Regelmæssig screening anbefales for at udelukke en anden kræft (for eksempel mammografi til kvinder, der modtog strålebehandling for mediastinum under 30 år) [36].

I tilfælde af en reduktion i tumormassen med mindre end 75% af den oprindelige størrelse, bestemt af summen af ​​dens to største diametre, stabilisering eller progression af sygdommen, er det nødvendigt at gennemføre en fuldstændig restitution, og i tvivl om sværhedsgraden af ​​behandlingseffekten, en biopsi af den resterende tumor. Behandlingen skal fortsættes i overensstemmelse med resultaterne af restitution og biopsiundersøgelse..

En PET-undersøgelse udført efter afslutningen af ​​behandlingen kan påvise persistensen af ​​tumorvæv, især hvis PET blev udført før behandlingen. I kliniske forsøg gjorde PET udført efter 2-3 cyklusser med polychemoterapi det muligt at udskille en gruppe patienter med en dårlig prognose [8]. Stratificering af patienter baseret på PET-data kan imidlertid kun bruges inden for rammerne af kliniske forsøgsprotokoller og kan ikke betragtes som en standardmetode. 51%

6. Yderligere oplysninger, der påvirker sygdomsforløbet og resultatet

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​plejen